1. Специальные инструментальные методы исследования больного в экстренной хирургии.

1. а) Рентгенологические исследования- рентгеноскопия- рентгенография- томография- флюрографияб) Для исследования полостных органов- холицистография- холеграфия- пиелография- бронхография- ангиография- пневмоперитонеум- фистулография- маммографияв) Для исследования движущихся органов- рентгенокимография- рентгенокинематография- рентгенотелефидение2. ЭндоскопияЖ К Т Дыхательная система Выделительная система- эзофагоскопия - трахеоскопия - цистоскопия- гастроскопия - бронхоскопия - урография- дуоденоскопия - пиелография- ректороманоскопия - пневмопиелография- колоноскопия - нефрограмма- ректоскопия- офтальмоскопия- капилляроскопия3. Другие методы инструментального исследования.- сцинтиграмма - ксерорадиография- термография - компьютерная томография- радиосцинтиграфия - электрокимография- УЗИ - ядерно-магнитный резонанс- эхограмма - спирометрия }- сонограмма - динамометрия}физиологические- ультразвуковая сканограмма - измерение АД} методы- скенирование - барография- ультрафиолетовое излучение- радио-изотопный методОсновные методыискусственного контрастирования органов и систем1. ОРГАНЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ- каротидная ангиография- вертебральная ангиография- вентрикулография- пневмоэнцефалография- дакриоцистография- сиалография2. ПОЗВОНОЧНИК И СПИНОЙ МОЗГ- дискография- миелография- пневмомиелография3. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ- бронхография- онгиопульмонография- торакальная аортография4. СЕРДЦЕ И АОРТА- ангиокардиография- коронарография- 2 -- торакальная аортография5. ПИЩЕВОД И ДР.ОРГАНЫ СРЕДОСТЕНИЯ- контрастирование пещевода- пневмомедиастинография- париетография пищевода6. ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА- контрастирование желудка и кишки- пневмография желудка- париетография желудка- релаксационная дуоденография7. КИШЕЧНИК- пероральное контрастирование прямой кишки- "энтероклизма"- ирригоскопия- ректороманоскопия- колоноскопия- ректоскопия8. ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ, СЕЛЕЗЕНКА- холецистография- холеграфия- чреспеченочная холангиография- пневмоперитонеум9. КРУПНЫЕ СОСУДЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ- целиакография- мезинтерикография(верхняя или нижняя)- спленопортография- трансумбиликальная портография- гепатовенография10. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО И ДР. ЗАБРЫШИННЫЕ ОРГАНЫ- урография- пиелография- пневморетроперитонеум- абдоминальная аортография- селективная артериография почки- селективная венография почки- венокавография- лимфография забрюшинного пространства11. ОРГАНЫ ТАЗА И ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ- цистография- пневмоцистография- осадочная пневмоцистография- париетография мочевого пузыря- уретрография- гистеросальпинграфия- пневмопельвиграфия- артериография таза12. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА- артография (пневмоартография)- пневмомиография- артериография конечности- венография конечноси- лимфография конечностей и таза- фистулография

2.Плевральная пункция (для эвакуации жидкости).

Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя, предварительно разместив на заднебоковой поверхности груди рентгеноконтрастный маркер. Выбрав место пункции, его отмечают на коже фломастером. Место пункции должно обеспечивать максимальное удаление жидкости без риска повреждения диафрагмы и органов поддиафрагмального пространства. Затем больного усаживают на край кровати так, чтобы он несколько наклонился вперед и оперся локтями о прикроватный столик (А). Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком. В продаже имеются готовые наборы для плевральной пункции, укомплектованные дренажной системой с односторонним клапаном. Иглу-катетер вводят в один из межреберных промежутков на заднебоковой поверхности груди (Б). Чтобы не повредить нерв или сосуды, игла должна пройти вплотную к верхнему краю нижележащего ребра. После введения иглы-катетера в плевральную полость отсасывают жидкость. Затем, придерживая иглу, продвигают вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катетер подсоединяют к вакуумной дренажной системе. Более полному дренированию способствуют кашель, глубокое дыхание, изменение положения больного (в это время катетер нужно придерживать). Через заднюю поверхность груди пункцию не проводят из-за высокого риска повреждения нервно-сосудистых пучков. После пункции показана рентгенография грудной клетки. В — вена; А — артерия; Н — нерв

3.Лапароцентез

Лапароцентез проводят с диагностической или лечебной целью. Предпочтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. В продаже имеются готовые наборы для лапароцентеза, которые значительно ускоряют процедуру. Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ускоряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а место пункции закрывают лейкопластырем

4. Диференциальная диагноз острого аппендицита. Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится с целым рядом заболеваний. 1. Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным покалачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочит отмечается макро- или микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифферениальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокаду правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром аппендиците. 2. Острый холецистит (особенно часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление червеобразного отростка, расположенного подпеченочно, может симулироват острый холецистит. Помогает установить правильный диагноз тщательно собранный анамнез (указания на признаки желчно-каменной болезни у пациента в прошлом), напряжение в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный пузырь, результаты ультразвукового исследования. 3. Острый панкреатит. При этом заболевании боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышаетсмя. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым. снижается артериальное давление. Живот умеренно вздут в верхних отделах. Здесь же определеяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Характерным для острого панкреатита является повышение содержания в плазме альфа-амилазы и в моче - диастазы. 4. Острая кишечная непроходимость. Иногда симптомы этого заболевания заставляют отличать его от острого аппендицита. Особенно часто это бывает у больных пожилого возраста с опухолью толстой кишки. В дифференциальном диагнозе помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. Рентгенологически удается выявить "чаши" Клойбера. 5. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных"

5. Основные этапы аппендэктомии

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменно­го доступа в правой подвздошной области, известного в отечественной ли­тературе под названием доступа Волковича-Дьяконова. Для проведения кожного разреза при этом доступе служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на три равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1). Если операцию производят под местным обезболиванием, то вначале в проекции разреза анестезируют кожу, нагнетая в нее 0,25 % раствор новокаина до образования «лимонной корочки». Затем инфильтруют новокаином подкожную жировую клетчат­ку и лишь после этого производят разрез кожи. Одномоментная анестезия на всю тол­щу брюшной стенки, так же как и ромбовидная анестезия из четырех точек по Биру, нежелательна, так как она может привести к образованию гематом, проколу подлежа­щей кишки и другим осложнениям, не говоря уже о неудовлетворительном качестве обезболивания. Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см; именно такой разрез создает максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведет к большей травме тканей во время операции и создает дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки производят тща­тельный гемостаз. При местной анестезии вводят новокаин под апоневроз наружной косой мышцы, надсекают его скальпелем и вскрывают ножница­ми по ходу волокон. В верхнем углу раны обычно надсекают и саму наруж­ную косую мышцу, а при варианте низкого ее окончания приходится надсе­кать мышцу на значительном протяжении, но также по ходу ее волокон. После рассечения апоневроза анестезируют подлежащие внутреннюю ко­сую и поперечную мышцы, надсекают перимизий и разводят их тупыми крючками по ходу волокон, т. е. в перпендикулярном направлении по отно­шению к кожной ране. Именно поэтому доступ Волковича-Дьяконова в некоторых руководствах называют также переменным крестообразным до­ступом. Обычно при разведении мышц удается вскрыть прилежащую к ним снизу поперечную фасцию и обнажить непосредственно брюшину. Подойдя к брюшине, рану снова изолируют, для чего используют мар­левые салфетки во избежание высыхания обнаженных тканей. При вскры­тии брюшины следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить прилежащей к ней кишки. С этой целью брюшину осторожно приподнима­ют пинцетом и надсекают ее, следя, чтобы противоположная бранша нож­ниц хорошо просвечивала сквозь серозные листки. Одновременно необхо­димо приготовить марлевый тупфер для того, чтобы сразу же осушить рану, если в нее начнет изливаться выпот из брюшной полости, а также взять часть смоченной выпотом марли для бактериологического посева. Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Если это­му мешают петли тонких кишок, то их осторожно отводят медиально, ос­матривая область бокового канала и подвздошной ямки. В отличие от тон­кой кишки слепая имеет три хорошо выраженные, продольные мышечные ленты (taenia coli ). Слепая кишка обладает некоторой подвижностью и, как правило, ее удается извлечь в рану. Если кишка фиксирована спайками, то их рассекают. Как известно, основание червеобразного отростка и начало его брыжеечки находятся в месте слияния всех трех лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удается извлечь в рану и червеобразный отросток. Если же дистальный отдел отро­стка фиксирован в глубине и не выводится в рану, то необходимо подвести под его основание толстую лигатуру или влажную узкую марлевую тесем­ку и опустить купол слепой кишки обратно в брюшную полость. При потя­гивании затем за тесемку удается увидеть и рассечь сращения, мешающие мобилизации червеобразного отростка. Необходимо помнить, что форси­рованное извлечение воспаленного червеобразного отростка недопустимо, так как при этом легко можно разорвать его или даже совсем оторвать от слепой кишки и брыжеечки. Если после рассечения видимых сращений червеобразный отросток все же не выводится в рану, нужно приступить к ретроградной аппендэктомии, техника которой описана ниже. После выведения червеобразного отростка в рану производят анесте­зию его брыжеечки (при наркозе в этом нет необходимости) и накладыва­ют на нее лигатуру. С этой целью у основания отростка с помощью зажима проводят толстую нить, которой и перевязывают брыжеечку, следя за тем, чтобы собственная артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. При рыхлой и отечной брыжеечке лучше накладывать лигатуру на нее с предварительным прошиванием, что предотвратит в последующем ее соскальзывание. Перевязав брыжеечку, отсекают ее от отростка на всем протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка, перевязывают его (рис. 5.3-А) тонким кетгутом (викрилом, либо другой рассасывающейся нитью). Червеобразный отросток отводят кверху и, от­ступя 1-1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют синтетическую нить 3/00 или 4/00 на атравматической игле (рис. 5.3-Б). Манипуляция эта очень ответ­ственна, так как при глубоком проведении нити возможен сквозной про­кол слепой кишки. В связи с этим необходимо следить, чтобы используе­мая для кисетного шва игла четко контурировалась в стенке слепой кишки при каждом вколе и выколе. Затем накладывают зажим на 0,3-0,5 см выше наложенной лигатуры и червеобразный отросток отсекают (рис. 5.3-В). Культю червеобразного отростка смазывают 5 % спиртовым раствором йода, затем помощник захватывает ее анатомическим пинцетом и погружа­ет внутрь кисетного шва, который затягивает хирург (рис. 5.3-Г). Поверх кисетного шва, аналогичной синтетической нитью на атравматической игле накладывают ещё один Z-образный серо-серозный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.