1. Анаприлин (индерал, пропранолол, обзидан)

Анаприлин применяют для лечения разнообразных форм тахиаритмий у детей: суправентрикулярной тахикардии, предсердных экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, фибрилляции, а также при аритмиях, вызванных интоксикациями разными ядами, например имипрамином. Он способен вызывать терапевтический эффект у детей, до того безрезультатно леченных хинидином или новокаинамидом. Анаприлин используют и при желудочковых аритмиях, если они связаны с интенсивной симпатической импульсацией. Для подавления желудочковых аритмий нужна значительно большая концентрация анаприлина в крови (до 40-80 мг/мл и выше), чем для подавления суправентрикулярных аритмий.

Внутривенное введение анаприлина немедленно устраняет пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию. При фибрилляции и трепетании предсердий он нормализует ритм сокращений желудочков, так как снижает поступление к ним возбуждения через А-V узел. Для достижения терапевтического эффекта необходима концентрация 50 - 100 нг/мл. В экстренных случаях его вводят внутривенно в насыщающей дозе 0,1- 0,15 мг/кг со скоростью не больше 1мг/мин. При наличии сердечной недостаточности дозу препарата надо снизить до 50% или еще больше от названной. Необходимо отметить, что если аритмия является следствием недостаточности кровообращения, то -блокаторы неэффективны. С большой осторожностью их следует назначать при органических поражениях миокарда. У таких больных компенсация сердечной деятельности осуществляется за счет повышенной активности катехоламинов. Устранение их эффекта -блокаторами ухудшит состояние больных. Вследствие блокады ₂ - адренорецепторов, может вызвать бронхоспазм, больным с брохиальной астмой данный препарат не назначается.

Дозы анаприлина, назначаемые при аритмиях через рот, очень вариабельны: от 0,1 до 6 мг/кг в сутки: чем чаще возникает возбуждение, тем больше нужна доза; чем реже эктопическое возбуждение и слабее сокращения сердца, тем доза меньше (т. е. подбор дозы индивидуально). От однократной дозы анаприлина терапевтический эффект развивается через 20-60 мин, стойкое же подавление аритмии - через 3-6 дней. Результат сохраняется в течение всего времени введения поддерживающих доз. Полное восстановление синусового ритма обнаруживают у значительной части детей. Курс лечения зависит от формы аритмии и может колебаться от 10-40 дней до нескольких лет. При длительном применении анаприлина дозу его надо снижать до 1/2-1/4 от начальной. После окончания курса лечения, продолжавшегося 10-40 дней, терапевтический эффект сохраняется еще 1-3 нед, а затем аритмии могут возобновиться, но еще на протяжении 2 лет они могут быть менее выраженными.

2.Окспренолол (тразикор) - тоже -адренолитик, но он отличается от анаприлина тем, что обладает так называемой внутренней симпатомиметической активностью. В связи с этим он меньше угнетает сокращения сердца и менее опасен для детей, страдающих бронхиальной астмой.

Применяют его у детей любого возраста, начиная с младенческого. Наилучший эффект препарат вызывает при суправентрикулярной тахикардии, но он хорош также при желудочковых и предсердных экстрасистолах.

Для купирования приступа аритмии его вводят внутривенно в суточной дозе 2-3,5 мг/кг. Для поддерживающей терапии препарат назначают через рот в той же суточной дозе, деля ее на 4 приема. Дозу препарата необходимо подбирать индивидуально, в зависимости от возраста, формы аритмии и чувствительности данного больного. Практически в этой же суточной дозе (1,7- 4 мг/кг) окспренолол устраняет тахикардию и повторные приступы пароксизмальной тахикардии у детей с тиреотоксикозом.

Большинство -адреноблокаторов блокирует как ₁, так и ₂ - адренорецепторы. Некоторые из этих препаратов обладают не только -адреноблокирующим, но и внутренним симпатомиметическим эффектом. В зависимости от -адреноблокирующего, мембраностабилизирующего и симпатомиметического эффекта все -адреноблокаторы условно можно подразделить на 5 групп.

1. Окспренолол (тразикор) - блокирует ₁ и ₂-адренорецепторы, стабилизирует мембраны, обладает симпатомиметическим эффектом. Он значительноменьше урежает частоту сердечных сокращений, реже усугубляет бронхоспазм.

2. Пропроналол (индерал, обзидан, анаприлин) - блокирует ₁ и ₂-адренорецепторы, обладает мембраностабилизирующим эффектом, но лишенсимпатомиметической активности. Он более кардиодепрессивен, резко замедляет частоту сердечных сокращений, усугубляет бронхоспазм вплоть до развития асматического статуса.

3. Пиндолол ( вискен ) - блокирует ₁-адренорецепторы, обладает симпатомиметической активностью, но не стабилизирует мембраны клеток.

4.Талинолол (кордан, корданум), атенолол - блокируют селективно ₁-адренорецепторы, обладают симпатомиметическим свойством, не усугубляют бронхоспазм, обладают меньшим инотропным действием. Однако, при применении в больших дозах эти препараты оказывают блокирующий эффект на оба подтипа -адренорецепторов, поэтому очень важно правильно их дозировать!

5. Соталол, сотогексал - адреноблокаторы без мембраностабилизирующего и симпатомиметического действия.

-адренолитики нельзя (!) сочетать со следующими препаратами:

- симпатолитиками (резерпином и др.);

- холинопозитивными препаратами (пилокарпином, прозерином и др.);

- верапамилом (возможно развитие брадикардии, артериальной гипотонии, левожелудочковой сердечной недостаточности);

- сердечными гликозидами (опасность возникновения брадиаритмий, атриовентрикулярного блока, асистолии);

- -адреномиметиками, противогистаминными и кортикостероидными средствами (уменьшение эффекта);

- антидепрессантами (имипрамином и др.) (высока вероятность негативных сердечно-сосудистых эффектов, вплоть до остановки сердца, а кроме того, нарушается антидепрессивный эффект);

- теофиллином (замедляется его биотрансформация в печени и происходит кумуляция);

- инсулином и синтетическими антидиабетическими препаратами (развитие гипогликемии).

Нежелательные эффекты:

1. Брадикардия (меньше 50 уд ./мин), нарушение атриовентрикулярной проводимости, сердечная недостаточность, артериальная гипотония.

2. Бронхоспазм.

3. Ухудшение липидного спектра плазмы крови (увеличивается количество липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что способствует развитию атеросклероза).

Последние два осложнения чаще возникают при использовании неселективных -адренолитиков или препаратов, не обладающих внутренней симпатомиметической активностью.

4. Нарушения функции ЦНС (утомляемость, увеличение времени принятия решения, головокружение, головная боль, нарушения сна, состояние возбуждения или депрессии, судороги в икроножных мышцах, импотенция и др.). Эти осложнения характерны для липидорастворимых препаратов, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

5. Транзиторная гипергликемия. Однако у больных сахарным диабетом 1 типа уменьшить секрецию инсулина практически невозможно, зато подавление гликогенолиза приводит к резкой гипогликемии. Кстати, у больных сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимого) при использовании  - адреноблокаторов еще больше усугубляется нарушение липидного обмена. Поэтому при любом типе диабета эти препараты лучше не применять.

6. Спазм сосудов конечностей (перемежающаяся хромота, обострение болезни Рейно и т.п.).

7. Повышение тонуса беременной матки, сочетающееся с урежением частоты сердечных сокращений плода.

Последние 3 группы осложнений характерны для препаратов с бета2-адренолитической активностью.

8. Синдром отмены. Возникает спустя 24-48 ч после прекращения приема, максимально выражен с 4-го по 8-й дни и проходит через 1,5-2 нед. Необходимо постепенно (в течение 1 нед или дольше) снижать дозу препаратов. К моменту отмены она должна составлять не более 50% от минимальной терапевтической.

9. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея).

10. Редко встречающиеся осложнения: аллергические реакции, окулокутанный синдром (вначале появляется конъюнктивит, а позже -слипчивый перитонит).

Показания к применению:

1. Профилактика или устранение преимущественно наджелудочковых аритмий, экстрасистолий, в том числе провоцируемых психоэмоциональными и физическими нагрузками, тиреотоксикозом, феохромоцитомой, а также ишемической болезнью сердца.

2. Эссенциальная или симптоматическая артериальная гипертензия. Первоначальный эффект наступает через несколько часов (иногда 2-5 дней), стабильный гипотензивный эффект развивается в течение длительного срока (его оценивают через 4 недели постоянного приема).

3. Гипертрофическая кардиомиопатия (для снижения напряжения мускулатуры желудочков и, особенно, межжелудочковой перегородки).

4. Стенокардия (покоя и вариантная), нечувствительная к нитратам, с тенденцией к росту артериального давления и частоты сердечных сокращений у больного. Следует отметить, что антигипертензивный и антиангинальный эффекты достигаются большими дозами, чем антиаритмический.

5. Возбуждение родовой деятельности у женщин.

6. Тиреотоксикоз у пациентов с аллергическими реакциями на мерказолил.

Противоаритмические средства III класса-ингибиторы реполяризации.

К данной группе относят амиодарон, бретилий.

Фармакодинамика. Амиодарон угнетает проницаемость клеточной мембраны для ионов калия (выход из клетки) в фазу 2, бретилий - для ионов кальция (вход в клетку) в фазу 2. Этим они удлиняют процесс реполяризации клеточной мембраны и увеличивают продолжительность эффективного рефрактерного периода. Кроме того, амиодарон обладает способностью не полностью блокировать - и -адренорецепторы, полностью блокировать в сердце рецепторы, чувствительные к глюкагону. Бретилий является симпатолитиком и обладает способностью уменьшать освобождение катехоламинов из пресинаптических окончаний.

Противоаритмические средства III класса на ЭКГ увеличивают длительность интервала Q-Т. Они уменьшают частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление и не влияют на сократительную функцию левого желудочка. Амиодарон увеличивает длительность интервала Р-Q.

1. Амиодарон (кордарон, седакорон).

Фармакокинетика. Препарат вводят внутривенно (болюс или инфузия) или назначают внутрь. Он плохо всасывается и подвергается пресистемной биотрансформации в стенке кишечника и в печени. Биоусвоение около 20%. Максимальная концентрация в крови после однократного приема возникает через 7 ч. Связывание с белками плазмы крови более 90%, причем он может вытеснять из связи с белками другие лекарственные средства (сердечные гликозиды, гепарин и т.п.). В первые дни амиодарон практически не выводится из организма, так как он накапливается в жировой ткани и мышечной ткани сердца. У препарата огромный объем распределения - 71 л/кг. После насыщения организма выведение становится равным поступлению. Для получения терапевтического эффекта концентрация амиодарона в миокарде должна быть в 100 раз больше, чем в плазме крови. Эффект возникает через 3-4 дня постоянного приема. После отмены препарата эффект сохраняется от нескольких дней до 4 нед. Кратность назначения - 1 раз в сутки. Элиминация осуществляется с помощью печени. Во время биотрансформации препарата от его молекулы отщепляется йод, который выделяется с мочой в виде солей. Почки выводят только 1% препарата в неизмененном виде. Период полуэлиминации из крови 28-30 дней.

Нежелательные эффекты:

- диспепсические явления (тошнота, тяжесть в подложечной области);

- пигментация роговицы, не опасная для зрения (появляется радужный нимб по периферии зрительного поля) и кожи (появляется серо-голубое окрашивание, повышается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам);

- аллергические реакции;

- гипо- или гипертиреоз (так как препарат содержит йод);

- неврологические реакции (парестезии, тремор, атаксия, головная боль);

- проаритмическое действие; -диффузная интерстициальная пневмония, фиброз легких, гепатоцеллюлярный некроз; эту группу осложнений связывают с образованием дисметиламиодарона, метаболита, обладающего цитотоксическим и иммунологическим эффектами.

Показания к применению:

- мерцательная аритмия и трепетание предсердий;

- аритмии при гипертрофической кардиомиопатии (амиодарон уменьшает риск внезапной смерти);

- желудочковые тахиаритмии и фибрилляции у больных с ИБС;

- стенокардия напряжения.

Противоаритмические средства IV класса -блокаторы кальциевых каналов. К данной группе относят верапамил (изоптин,феноптин), нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, фенигидин) дилтиазем (дилзем, дильрен) и другие.

Фармакодинамика. Кальцийблокирующие средства ингибируют медленные кальциевые каналы, ответственные за деполяризацию синоатриального (СА) и атриовентрикулярного (АВ) узлов. Таким образом, основные электрофизиологические эффекты блокаторов кальциевых каналов ограничены двумя этими структурами. Верапамил и дилтиазем подавляют автоматизм, замедляют проведение и увеличивают рефрактерность в СА- и АВ-узлах. Оба препарата особенно эффективны при аритмиях, вовлекающих АВ-узел в петлю риентри.

Как правило, влияние кальциевых блокаторов на предсердный и желудочковый миокард минимально или отсутствует вовсе. Однако медленные кальциевые каналы являются необходимым компонентом для развития как ранних (РСД), так и поздних (ПСД) следовых деполяризаций. Блокаторы кальциевых каналов способны подавлять следовые деполяризации и аритмии, которые они вызывают. Не исключено, что кальциевые каналы иногда могут быть ответственны за образование локальных зон медленного проведения в желудочках. Поэтому в относительно редких ситуациях блокаторы кальциевых каналов используются для лечения желудочковых аритмий.

Фармакокинетика. Более 90 % верапамила абсорбируется после одн-ократного приема препарата внутрь, но печеночный метаболизм первого прохожденя снижает биодоступность до 20-35 %. Примерно 90% препарата связывается с белками. При постоянном применении период полувыведения составляет 5-12 ч. Незначительно количество верапамила экскретируется с мочой в неизмененном виде. Для экстренного купирования реципрокных суправентрикулярных аритмий верапамил вводят внутривенно струйно.

Дилтиазем также хорошо абсорбируется, но, как и верапамил, подвергается метаболизму первого прохождения, уменьшающему биодоступность приблизительно до 40 %. Препарат на 70-80 % связывается с белками. Дилтиазем метаболизируется в печени; период его полувыведения - около 3,5 ч. Дилтиазем, выпускаемый в форме для внутривенной инфузии, обычно используется для контроля сердечного ритма при фибриляции или трепетании предсердий.

Показания к применению. Верапамил, дилтиазем и другие препараты этой группы весьма эффективны при многих суправентрикулярных тахиаритмиях, так как воздействуют на сам механизм аритмии, купируя или предупреждая ее, или замедляют желудочковый ответ на фоне аритмии, при лечении эссенциальной гипертонической болезни и симтоматической артериальной гипертензии.

Взаимодействие противоаритмических средств из разных классов. При комбинации препаратов разных классов друг с другом ответная реакция сердца непредсказуема. Однако существуют рекомендации по одновременному на значению разных противоаритмических средств. Эти рекомендации основываются на клиническом опыте и подобраны эмпирическим путем.

Одновременно можно назначать препараты из:

IA и IВ классов;

IA или IВ или 1С со II классом;

IВ (мексилетин) и III классов;

IА и IV классов.

Нельзя одновременно назначать препараты из:

одного класса;

II или IC c III классом;

II и III классов;

II и IV классов.

Противоаритмические средства, устраняющие брадиаритмии.

Характеристика отдельных препаратов.