Расстройства влечений

Эти нарушения, так же как характерологические аномалии, проявляются главным образом поведенческими расстройствами. Чаще всего они представлены в качестве симптомов какого-либо психического заболевания, однако могут быть рассмотрены и как самостоятельная данность. Общей чертой импульсивных действий и влечений является то, что они характеризуются повторяющимися поступками без ясной рационализации мотивации, которые в целом противоречат интересам самого больного и других людей.

Импульсивные действия чаще всего представляют собой симптом тяжелого психического заболевания. Они характеризуются внезапностью, возникают спонтанно и не контролируются сознанием. Больные совершают немотивированные агрессивные и аутоагрессивные поступки, пытаются куда-то бежать или совершать какие-либо иные неадекватные действия.

Импульсивные влечения также характеризуются не контролируемым рассудком стремлением к совершению действий, поведению, не вытекающему из установок личности и часто не только не совместимыми с интересами больного, но и опасными своими последствиями.

Патологическая склонность к азартным играм (F63.0) последнее время встречается наиболее часто. Пациенты испытывают неодолимое влечение к посещению казино, залов игровых автоматов и т.п., где из раза в раз проигрывают имеющуюся наличность. Неконтролируемое чувство азарта заставляет делать это вновь и вновь, в ущерб работе, учебе, семье, другим интересам. Чтобы расплатиться с долгами или добыть деньги для игры, пациенты не останавливаются ни перед чем вплоть до откровенной лжи и правонарушений.

Патологические поджоги (пиромания) (F63.1) – непреодолимое и неосознанное стремление к поджогам собственности или других объектов без очевидных мотивов.

Патологическое воровство (клептомания) (F63.2) – непреодолимое влечение к краже предметов, что не связано с необходимостью в них или материальной выгодой.

Дромомания - стремление к бродяжничеству. Без какой-либо осознанной цели больные оставляют семью, работу и, часто даже не имея необходимых средств, уходят из дома, отправляются в поездку и т.п.

Дипсомания – непреодолимое влечение к употреблению алкоголя. Обычно носит запойный приступообразный характер. В межприступные периоды может наблюдаться абсолютное воздержание и отсутствие даже психической зависимости от спиртных напитков (в отличие от запойного пьянства и алкоголизма).

К этой рубрике также примыкают нарушения идентификации пола (F64) и расстройства сексуального предпочтения (F65). В первом случае отмечается поведение, не соответствующее биологическому полу пациента, стремление носить одежду противоположного пола (трансвестизм), чувство полового дискомфорта с желанием подвергнуться гормональному или хирургическому лечению. Во втором случае речь идет об изменении способа получения сексуального удовлетворения (эксгибиционизм, садизм, мазохизм), либо объекта полового влечения (педофилия, зоофилия, геронтофилия, некрофилия).

Гомосексуализм и бисексуализм в МКБ-10 не рассматриваются в качестве расстройства, однако эти варианты сексуальной ориентации могут обусловливать проблемы для индивидуума и поэтому подлежат соответствующей кодировке (F66.х0, х1, х2).

Грубые нарушения сексуального поведения чаще всего наблюдаются психопатических личностей и умственно отсталых, а также при тяжелых психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, старческое слабоумие).

57.

При рассмотрении влияния личности на болезнь могут быть выделены две основные патогенетические цепи причинно-следственных связей (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1988). Одна из них отражает влияние тех личностных особенностей, которые через особенности поведения (например, курение) формируют условия внешней жизнедеятельности. Эти условия, в свою очередь, самыми разнообразными путями сказываются на соматическом, биологическом благополучии организма и в конечном итоге на возникновении и течении заболевания.

Вторая линия влияния личности на болезнь отражает роль личностных особенностей человека (например, у тревожного пессимиста) в спектре доминирующих у него во времени эмоций, изменяющих физиологический гомеостаз организма, на фоне которого и развертываются механизмы заболевания. Определенные доминирующие эмоциональные психофизиологические состояния повышают степень риска возникновения заболевания или ухудшают его течение.

Если ориентироваться на роль личностно-психологических факторов в причинах и механизмах развития болезни (этиопатогенез), то в огромном разнообразии заболеваний человека можно выделить три основные и относительно самостоятельные группы: психогенные, психосоматические и соматические заболевания.

1. Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) —

причины и механизмы развития болезни носят преимущественно

личностно-психологический характер, а со стороны внутренних ор

ганов наблюдаются только функциональные изменения за счет нару

шений их нервно-вегетативной регуляции.

2. Психосоматические заболевания (гипертоническая бо

лезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиаль

ная астма и др.) — на начальных этапах болезни этиопатогенез в

общих чертах сходен с предыдущей группой, или, по крайней мере,

роль личностно-психологических факторов в возникновении забо

левания велика. Однако на более поздних этапах функциональные

сдвиги со стороны внутренних органов переходят в органические,

т.е. болезнь приобретает все черты соматического заболевания с

деструкцией органов.

3. Соматические заболевания (травмы, инфекции, интоксика

ции, нарушения обмена веществ и др.)—роль психологических фак

торов в этиопатогенезе этой группы заболеваний отсутствует или

минимальна. Однако и здесь сам факт заболевания выступает для

больного в качестве своеобразной психической травмы, что приво

дит к многочисленным вариантам психологической личностной ре

акции на болезнь.

Эта личностная реакция на болезнь лежит в основе т.н. "внутренней картины болезни ", т.е. совокупности представлений, чувствований и соответственных поведенческих реакций больного в период болезни. Внутренняя картина болезни оказывает существенное влияние на самочувствие больного и течение болезни, его взаимоотношения с врачом и родственниками, на сам лечебно-диагностический процесс. Впрочем, формирование внутренней картины болезни типично не только при соматических болезнях, она характерна для любого заболевания человека.

Внутренняя картина болезни - это субъективное восприятие человеком своего заболевания, состоит из четырех составляющих:

1) болевая или сенсорная составляющая - то, что больной чувствует (неприятные ощущения, дискомфорт)

2) эмоциональная - включает в себя то, какие эмоции человек испытывает в связи с заболеванием.

3) интеллектуальная или когнитивная - то, что человек думает о своем заболевании, о причинах заболевания и последствиях.

4) волевая или мотивационная - связана с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

Тип реагирования личности формируется в результате действия социальных и конституциональных параметров (пол, возраст, темперамент, характер, природа заболевания, профессия и т.д.)

Классификация и характеристика типов реагирования на болезнь:

I. Типы реагирования, при которых социальная адаптация не нарушается

а) гармоничный – трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть его в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать лечению. Нежелание обеременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного исхода – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

б) эргопатический – “уход от болезни” в работу, трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, лечатся так, чтобы оставалась возможность работать

в) анозогнозический – активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных последствиях

II. Типы реагирования, сопровождающиеся психологической дезадаптацией в связи с заболеванием

1) интрапсихическая направленность

а) тревожный – непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного исхода, поиск новых возможностей лечения, жажда дополнительной информации

б) обсессивно-фобический – мнительность касается прежде всего опасений не реальных, а маловероятных осложнений; воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные; защитой являются ритуалы, приметы.

в) ипохондрический – сосредоточены на субъективных ощущениях, стремление рассказать об этом другим. Преувеличение побочного действия лекарств. Требование обследования и боязнь его.

г) неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, изливающиеся на первого попавшегося и завершающиеся раскаянием. Требование немедленного результата лечения.

д) меланхолический – удрученность болезнью, неверие в успех, суицидальные мысли, пессимизм

е) апатический – полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам, лечению.

2) интерпсихическая направленность

а) сенситивный – чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о их болезни. Опасения, что окружающие станут избегать их, считать неполноценными, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим

б) эгоцентрический – «уход в болезнь», выставление напоказ своих страданий и переживаний с целью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы. Разговоры окружающих быстро переводят на себя. В других людях, требующих внимания и заботы, видят только конкурентов и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность

в) паранойяльный – уверенность в том, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к ЛС и процедурам. Стремление приписывать осложнения лечения или побочные действия ЛС халатности или злому умыслу персонала. Обвинение и требования наказания в связи с этим.

г) эйфорический – необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. «Само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легко нарушают режим, хотя это может неблагоприятно сказываться на течении болезни.

58.