Лечение инфекционно-токсического шока
Лечение токсико-инфекционного шока довольно сложное и состоит из многочисленных терапевтических мероприятий, основанных на патофизиологии данного состояния. Шок — быстро прогрессирующий процесс, и без срочной безотлагательной терапии не наблюдается ремиссии или излечения. Клинические наблюдения показали, что при отсутствии своевременного и правильного лечения более половины больных (60%) умирают в ближайшие 1 —2 суток. Если в течение нескольких часов шок ликвидировать не удается, то позднее это уже почти невозможно. Поэтому врач обязан быстро определить свою тактику лечения и четко организовать помощь — это один из немаловажных залогов успеха в лечении.
Для успешной терапии токсико-инфекционного шока необходимо иметь хороший доступ к венам. Особенно пригодна в этих случаях подключичная вена. Все медикаментозные средства в острых случаях вводятся только внутривенно.
При отсутствии критических для жизни нарушений внешнего дыхания первоочередной комплекс терапевтических мероприятий в борьбе с токсико-инфекционным шоком должен быть направлен на улучшение тканевого кровотока для нормализации обмена веществ в организме. С этой целью рекомендуется начинать внутривенно переливать плазмозамещающие растворы.
Переливание крови показано лишь тогда, когда концентрация гемоглобина ниже 100 г/л и гематокритное число ниже 28% после неоднократного определения. Переливание плазмозаменителей и белковых препаратов с метается с введением кристаллоидных растворов. Такой состав и чередование иифузионных растворов позволяют добиться некоторой гемодилюции, которая уменьшает вязкость крови, особенно в сосудах с низким давлением и медленным током, т. е. там, где при шоке наиболее выражены расстройства кровообращения. Степень гемодилюции контролируется неоднократным определением гематокритного числа — он не должен снижаться менее 28—30%. При выведении из токсико-инфекционного шока объем внутривенных инфузий не должен и не может быть установлен заранее, т. е. такие рекомендации, как переливание 120—150 мл/кг в 1 сут или определение объема по номограмме Абердина, неверны и ошибочны. У одного больного этот объем будет чрезвычайно опасным, а у другого может оказаться крайне недостаточным. В вязи с этим объем инфузионной терапии определяется в каждом конкретном случае в процессе лечения по центральному венозному и артериальному давлению, по градиенту внутренней и наружной температуры тела и по почасовому диурезу. Считают, что при шоке больному необходимо внутривенные инфузии проводить до тех пор, пока он не выйдет из этого состояния или пока н появятся признаки застойных явлений в малом или большом круге кровообращения. Для предотвращения избыточного введения жидких сред постоянно контролируют центральное венозное давление. Нормальные его величины в мм вод. ст. равны 30/35 + 5 * количество лет. Венозное давление выше возрастной нормы указывает на избыток введенной жидкости. В таких случаях при нормальном артериальном давлении необходимо ввести сосудорасширяющие средства . Если венозное давление падает, то инфузионную терапию можно возобновить. В случаях, когда оно высокое на фоне коллаптоидного состояния или же сосудорасширяющие препараты не дают эффекта, можно попытаться повысить сократительную деятельность миокарда.
О степени периферического спазма сосудов с большой достоверностью можно судить по разности температуры в прямой кишке или в полости рта (норма — 37.2 — 38 °С) и температурой стоп (норма — 25 — 27 °С) или температурой лба (норма — 34—35 °С), т. е. по центрально-периферическому градиенту. Повышение этого градиента будет указывать на наличие спазма сосудов на необходимость дальнейшего восполнения объема крови по показателю венозного давления и целесообразность применения сосудорасширяющих средств по высоте артериального давления.
О состоянии периферического кровообращения, а следовательно, и об адекватности инфузионной терапии можно судить и по величине почасового диуреза. Диурез 1—2 мл/кг в час будет указывать на сравнительно неплохое состояние микроциркуляции, и объем инфузии можно в дальнейшем рассчитывать согласно физиологическим и патологическим потерям воды организмом. Однако, чтобы руководствоваться по почасовому диурезу, требуется исключить поражение почек, что при шоке не всегда возможно. Наиболее точные и достоверные данные об адекватности инфузионной терапии, о состоянии сократительной функции миокарда и сосудов дают определение объема циркулирующей крови, ударного объема сердца и общего периферического сопротивления сосудов.
Немаловажную роль при лечении токсико-инфекционного шока имеет нормализация газообмена. Сюда относятся очищение и освобождение дыхательных путей, кислородотерапия (40 — 50%). В случае развившегося шокового легкого со стойкой дыхательной недостаточностью, с целью повышения внутриальвеолярного давления и снижения интерстициального отека, ребенка лучше перевести на ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (если позволяет гемодинамика).
Таким образом, терапия токсико-инфекционного шока должна быть комплексной и включать в себя следующие наиболее важные пункты:
нормализация объема крови (вначале низкомолекулярными декстранами);
профилактика и лечение нарушений свертывания крови;
применение сердечнососудистых средств;
борьба с инфекцией; кортикостероидная терапия;
обеспечение адекватного газообмена;
профилактика и лечение олигурии;
коррекция нарушений электролитного состава и КОС;
другие виды симптоматической терапии.
Список литературы.
1. Аллергические болезни у детей. Под ред. Студеникина М. Е., Тена С. И. - М.: Медицина, 1998. - 352 с.
2. Антибактериальная терапия/Практическое руководство под ред. Страчунского Л. С, Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. - М., 2000. - 190 с.
3. Балаболкин М. И. Эндокринология - М., 1998. - 382 с.
4. Баркаган Л. 3. Нарушения гемостаза у детей. - М.: Медицина, 1993. - 158 с.
5. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х томах. - М.: Медицина, 1987.
6. Богданович В. Л. Интенсивная и неотложная помощь в эндокринологии. - Н. Новгород, 2000. - 324 с.
7. Болезни органов эндокринной системы. Под ред. Дедова И. И. - М.: Медицина, 2000. - 565 с.
8. Василевский И. В., Чичко М. В., Курек В. В., Ежов Г. И. Неотложная педиатрия и реанимация//Справочник по детским болезням. - Минск, 1998. - с. 270-235.
9. Вельтищев Ю. Е., Ветров В. П. Объективные показатели нормального развития и состояния здоровья ребенка (нормативы детского возраста). - М., 2000. - 96 с.