Определение уровня натрий–уретических пептидов

В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего, ЛЖ) и содержанием натрий–уретических пептидов (НУП) в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве "лабораторного теста" ХСН.

Показано, что наиболее оправданным с клинической точки зрения представляется использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза сердечной недостаточности, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью: низкий уровень НУП имеет отрицательное предсказующее значение >90%: т.е. при нормальном уровне НУП вероятность ХСН у нелеченных больных близка к "0". Известно, что "нормальный" уровень НУП зависит от возраста, пола обследуемого, методики измерения и т.д. и в Европейской популяции составляет 0,5–30 pg/ml.

Следует помнить, что уровень НУП может быть повышен и при ряде других сердечно–сосудистых патологий (гипертрофии ЛЖ, поражении клапанов сердца, ишемии миокарда, артериальной гипертонии, тромбоэмболии лёгочной артерии).

Главное направление современной тактики лечения больного с ХСН – это раннее начало терапии. Важно не просто на устранение симптомов, а предотвращение возникновения и прогрессирования СН, а также на снижение смертности. Лечение СН должно иметь индивидуализированную направленность с определением краткосрочных и долгосрочных целей терапии, включая воздействие на процессы ремоделирования сердца, нейрогормональные системы и цитокины и устранение внесердечных проявлений - задержки жидкости, нарушения функции почек и др.

Применяются меры немедикаментозного характера, лекарственная терапия и хирургические методы лечения.

К мерам немедикаментозного характера относят общие рекомендации, двигательную активность и физические упражнения.

Медикаментозная терапия включает следующие группы препаратов: - Ингибиторы АПФ. - Диуретики. - Блокаторы -адренорецепторов (-АБ). - Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (APA-II). - Антагонисты рецепторов к альдостерону. - Сердечные гликозиды. - Вазодилататоры (нитраты/гидралазин). - Положительные негликозидные инотропные средства. - Антикоагулянты. - Антиаритмические препараты - Кислород.

Аппаратное и хирургическое лечение: - Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии. - Электрокардиостимуляторы. - Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). - Трансплантация сердца, искусственный левый желудочек, искусственное сердце. - Ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.

Общие принципы медикаментозного лечения хсн

На основании имеющихся в настоящее время данных доказательной медицины формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (таблица 5).

Таблица 5

Препараты для лечения ХСН

Основные (эффект на прогноз и КЖ доказан)	Вспомогательные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения)	Дополнительные (влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой)
ИаПФ β-АБ Антагонисты альдостерона Диуретики Сердечнее гликозиды АРА	Статины Антикоагулянты (при мерцательной аритмии)	Периферические вазодилятаторы БМКК Антиаритмики Аспирин Негликозидные инотропные средства

Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы для лечения ХСН (степень доказанности А):

• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

• β-АБ – нейрогормональные модуляторы, применяемые дополнительно к иАПФ.

• Антагонисты рецепторов к альдостерону применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН.

• Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

• Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

• Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК / ОССН 2003 года), но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Таким образом, к основным средствам лечения ХСН относятся шесть классов лекарственных средств. Причем, учитывая нейрогормональную концепцию развития и прогрессирования ХСН четыре из шести классов основных препаратов для лечения ХСН – иАПФ, БАБ, антагонисты альдостерона и АРА относятся к нейрогормональным модуляторам.

Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

• статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.

• непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:

• периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии;

• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;

• антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Несмотря на то, что вспомогательные препараты не относятся к средствам лечения декомпенсации, полностью обойтись без них не удается.