Препараты, улучшающие качество жизни у больных стенокардией

Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Это лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. К препаратам антиангинального действия относят ББ, АК, нитраты и нитратоподобные препараты, а также миокардиальные цитопротекторы. Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения СС, а также использование их различных комбинаций.

К новым группы антиангинальных средств относят блокаторы калиевых каналов (никорандил) и блокаторы If-каналов синусового узла (ивабрадин – «кораксан»).

Кораксан избирательно и селективно ингибирует If-каналы синусового узла, вызывая урежение ритма и вследствие этого уменьшает проявления стенокардии. Назначается по 5-7,5 мг 2 раза в сутки.

Бета-адреноблокаторы. Блокаторы бетаадренергических рецепторов широко используют при лечении стенокардии, т.к. они способны уменьшать адренергическое влияние на сердце, благодаря чему снижаются ЧСС, САД, реакция сердечно-сосудистой системы на ФН и эмоциональный стресс. Это, в свою очередь, приводит к снижению потребления кислорода миокардом и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда.

ББ делятся на 5 групп:

1) неселективные, действующие как на b1-, так и на b2-адренорецепторы, без ВСА: пропранолол, надолол, тимолол, соталол;

2) неселективные с ВСА: окспренолол, пиндолол, альпренолол, бопиндолол;

3) b1-селективные без ВСА: атенолол, метопролол, талинолол;

4) b1-селективные с ВСА: ацебутолол;

5) b-адреноблокаторы, обладающие одновременно a-адреноблокирующим действием: лабетолол, карведилол, целипролол.

На основании растворимости в жирах и воде ББ делятся на три группы:

1) жирорастворимые (или липофильные);

2) водорастворимые (или гидрофильные);

3) жиро- и водорастворимые.

К липофильным ББ относятся: альпренолол, бетаксолол, карведилол, метопролол, окспренолол, пропранолол, тимолол и др.

Липофильные ББ быстро и почти полностью (более 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте, метаболизируются в печени (80-100%). Липофильные БАБ обычно имеют короткий период полуэлиминации (от 1 до 5 ч), поэтому назначаются не реже 2-3 (а иногда до 4-6) раз в сутки.

Пролонгированные формы липофильных БАБ – пропранолол-ретард, метопролол-ретард, окспренолол-ретард и др., как и гидрофильные препараты, можно назначать 1-2 раза в сутки.

Важной особенностью липофильных БАБ является то, что они легко проникают через гематоэнцефалический барьер в головной мозг. Этим объясняется большая частота побочных явлений со стороны ЦНС (общая слабость, сонливость, депрессия, кошмарные сновидения, галлюцинации и т.д.).

К гидрофильным ББ относятся: атенолол, надолол, целипролол, соталол и др. Гидрофильные ББ не полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте (30-70%), в основном экскретируются в неизменном виде (40-70%), либо в виде метаболитов почками и в незначительной степени (0‑20%) метаболизируются в печени. Имеют более продолжительный период полуэлиминации – от 6 до 24 ч. У больных ИБС гидрофильные ББ чаще назначают 1-2 раза в день.

Группа ББ, имеющих хорошую растворимость как в жирах, так и в воде: ацебутолол, бисопролол, пиндолол, целипролол и др. Они имеют два, примерно равноценных пути элиминации – печеночный метаболизм и почечную экскрецию. 40-60% всосавшегося препарата метаболизирует в печени, остальная часть выводится через почки в неизменном виде. Так как они выделяются двумя путями, обычно имеют небольшой период полуэлиминации – от 3 до 12 ч.

Селективость и вазодилатация ББ.

ББ без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные: пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимололи др.;

б) селективные: атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.

ББ с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные: пиндолол, лабетолол, карведилол и др.;

б) селективные:, небиволол, целипролол и др.

В таблице 6 представлены фармакокинетические параметры ББ.

Таблица 6

Фармакокинетические параметры b-адреноблокаторов

Препарат	Липофильность	Биодоступность, %	Период полуэлиминации, ч	Выведение, %
				Печенью	Почками
Атенолол	+1	40-60	6-9	10	90
Ацебутолол	+2	20-60	3-4	60	40
Бетаксолол	+3	80-90	14-22	85	15
Бисопролол	+2	85-90	10-12	50	50
Карведилол	+3	90	6-7	100	0
Метопролол	+3	50	3-4	100	0
Надолол	+1	30	14-24	0	100
Окспренолол	+3	30-60	2-3	100	0
Пиндолол	+2	90-95	3-4	60	40
Пропранолол	+3	30	2-5	100	0
Соталол	+1	60-70	7-18	20	80
Целипролол	+2	30-70	5-6	40	60

Суточные дозы и кратность приема ББ представлены в таблице 7.

Таблица 7

Дозирование ББ у больных стенокардией

Препарат	Средние суточные дозы, мг	Кратность приема
Атенолол	25-100	1-2
Ацебутолол	200-800	1-2
Бетаксолол	10-20	1
Бисопролол	2,5-10	1
Карведилол	25-50	2
Метопролол*	50-200	2
Небиволол	2,5-10	1
Надолол	40-160	1
Окспренолол**	60-200	2-3
Пиндолол**	14-40	2-3
Пропранолол*	40-240	2-3
Соталол***	80-160	1-2
Целипролол	200-400	1-2

Правила назначения ББ. Начинать лечение с малых доз, особенно у больных с СН (начинать с 1/8 средней терапевтической дозы), корригируя дозировку через каждые 2-4 (3-5) дней (у больных с СН – через 2-3 недели) под контролем клинических данных, АД, ЧСС, ЭКГ, диуреза.

ББ различаются: по селективности действия в отношении b₁-адренорецепторов, расположенных в сердце; по наличию или отсутствию дополнительных свойств, в первую очередь способности вызывать вазодилатацию; наличию или отсутствию собственной симпатомиметической активности; по продолжительности действия. Предпочтение при лечении больных ИБС следует отдавать селективным ББ, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения. Такие препараты имеют все положительные свойства ББ; при их назначении снижается риск побочных эффектов по сравнению с неселективными ББ; их можно принимать 2 или 1 раз в сутки (таблица 10).

Принцип применения всех ББ един: их надо назначать в дозах, дающих явный эффект b₁-блокады. Критерием блокады b₁ адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое. Существует мнение, что при лечении ББ ЧСС в покое не должна превышать 50-60 ударов в минуту. При определении дозы ББ необходимо учитывать ЧСС при ФН.

Абсолютным противопоказанием к назначению ББ является бронхиальная астма. ХОБЛ служат относительным противопоказанием; в этих случаях можно с осторожностью использовать высокоселективные ББ. Неселективные ББ могут ухудшить кровоток в ногах при перемежающейся хромоте, развившейся вследствие атеросклероза периферических артерий. При этом заболевании также возможно назначение селективных ББ. СД 2 типа не является противопоказанием к назначению ББ, при СД 1 типа ББ следует назначать с осторожностью.

При приеме ББ достаточно часто наблюдаются побочные эффекты: синусовая брадикардия, различные блокады сердца, артериальная гипотония, слабость, ухудшение переносимости ФН, нарушения сна, кошмарные сновидения.

Антагонисты кальция

АК – неоднородная группа препаратов. Их делят на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) производные (таблица 8).

В фамакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, что повышает симпатический тонус и способствует развитию тахикардии той или иной степени; такое действие АК может быть нежелательным. Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией. В некоторых ситуациях дигидропиридиновые АК становятся средствами первого выбора, когда противопоказан прием других антиангинальных препаратов.

Сравнительное действие некоторых антагонистов кальция приведено в таблице 8.

Таблица 8

Фармакодинамические эффекты антагонистов кальция

Препарат	Влияние на сердце с сосуды
	Миокард сократимость	Сосудистую стенку	Проводящ. систему	Антиаритмическое действие
Верапамил	-	+	- -	++
Дилтиазем	-	+	-	+
Нифедипин	0	++	0	0
Нитрандипин	0	+++	0	0
Нисолдипин	0	+++	0	0
Нимодипин	0	+++	0	0
Филодипин	0	+++	0	0
Амлодипин	0	+++	0	0
Исрадипин	0	+++	0	0

В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицательные инотропное и хронотропное эффекты, способность замедлять атриовентрикулярную проводимость. Эти свойства сближают их с ББ. Недигидропиридиновые препараты обладают антиаритмическими свойствами в отношении наджелудочковых аритмий. Однако их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости. Описанные выше особенности определяют специфику назначения разных АК отдельным группам больных.

Фармакокинетические параметры АК представлены в таблице 9.

В целом АК оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые АК часто назначают в тех случаях, когда прием ББ противопоказан.

Таблица 9