Клиническая картина

Основные клинические признаки. Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания – прогноза.

При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (таблица 1). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Таблица 1

Клиническая классификация болей в грудной клетке

(Рекомендации ACC/AHA, 2003)

Типичная стенокардия 1. Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности 2. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе 3. Проходит в покое или после приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия Два из вышеперечисленных признаков

Несердечная боль Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Для постановки правильного диагноза (стенокардии) наиболее важны следующие 4 признака.

1. Локализация боли. Типичная локализация стеснения и боли за грудиной. Однако иногда боль начинается с места иррадиации и лишь потом распространяется на грудину или остается в месте ее возникновения.

2. Связь с физической нагрузкой. В большинстве случаев стенокардия развивается при увеличении потребности миокарда в кислороде во время физической нагрузки. У некоторых больных стенокардия развивается в покое, под влиянием эмоций, холода, после обильной еды. Нередко появление приступов стенокардии в покое является признаком перехода стенокардии в нестабильную форму.

3. Характер ощущений. Типичный характер ощущений - давящий и сжимающий. Однако следует учесть, что интенсивность симптомов может заметно варьировать: от легкого дискомфорта до сильной боли и сопровождаться одышкой, слабостью, головокружением, холодным потом.

4. Продолжительность. Обычно чувство сдавления, боль длиться не менее 1 минуты и не более 15 минут, спровоцированные физической нагрузкой, самостоятельно проходят в покое через 2–4 мин, но после тяжелой работы эти ощущения могут продолжаться, постепенно стихая, до 10 мин. Боль, вызванная эмоциональным напряжением, обычно проходит медленнее. Важно отметить, что под влиянием таблетки нитроглицерина (0,0005 г), принятой под язык, боль купируется через 1,5–2 мин.

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов) присутствую две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.

Физикальное обследование. При осмотре больного необходимо обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги», и стенозирующего поражения магистральных артерий — сонных, подключичных и др. Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. При объективном исследовании у больных стенокардией может выявляться расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1,5–2 см и более, приглушенность сердечных тонов, нередко повышенное АД, иногда ослабленная пульсация общей сонной и периферических артерий. Патологическая пульсация в предсердной области указывает на наличие аневризмы сердца.

Лабораторные исследования. Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.