Стратегия лечения аг:
лечить постоянно, отказ от курсового лечения;
Применение модификации образа жизни на всех этапах лечения;
достижение оптимальных или нормальных показателей АД;
корригировать не только АД, но и другие факторы риска;
лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
Немедикаментозные методы лечения АГ включают:
отказ от курения;
снижение и/или нормализацию массы тела (должна быть менее 25 кг/м2 );
отказ от употребления алкоголя или снижение до 30 г/сут. у мужчин и менее 20 г/сут. у женщин;
увеличение адекватных физических нагрузок (динамические физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю);
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;
комплексное изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия и магния).
Общие принципы ведения больных
После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. При определении показаний к антигипертензивной терапии (АГТ) следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных лекарственных средств (табл.1).
Таблица 1
Стратификация риска для оценки прогноза артериальной
гипертонии
Другие факторы риска и анамнез |
Артериальное давление мм рт.ст. |
||
Степень 1 (мягкая гипертония) 140-159/90-99 |
Степень 2 (умеренная гипертония) 160-179/100-109 |
Степень 3 (тяжелая гипертония) > 180/110 |
|
I. Других факторов риска нет |
Низкий риск |
Средний риск |
Очень высокий риск |
II. 1-2 фактора риска |
Средний риск |
Средний риск |
Очень высокий риск |
III. 3 фактора риска и более или поражение органов-мишеней |
Высокий риск |
Высокий риск |
Очень высокий риск |
IV. Сопутствующие заболевания, включающие сердечно-сосудистые и почечные |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
Очень высокий риск |
Существуют убедительные доказательства пользы АГТ у лиц с высоким нормальным АД и высоким риском ССО. В первую очередь это касается больных ИБС или СД, а также перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
Рекомендации по изменению образа жизни должны даваться всем пациентам с АГ. При низком риске у лиц с АГ I степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности мероприятий в отношении нормализации АД.
Медикаментозная терапия
У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД, риска ССО и сопутствующих заболеваний.
Пациенты с высоким и очень высоким риском (Рекомендации РМО АГ и ВНОК, 2008).
САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст.
САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД < 70 мм рт.ст.
Сахарный диабет
Метаболический синдром
≥ 3 факторов риска
Поражение органов мишеней:
ГЛЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ
УЗ признаки утолщения стенки артерии - ТИМ > 0,9 мм и атеросклеротическая бляшка
Умеренное повышение сывороточного креатинина
Увеличение жесткости стенки артерии
Уменьшение СКФ и клиренса креатинина
Микроальбуминурия или протеинурия
Сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания
При АГ I степени и отсутствии ССО возможны достижения целевого уровня АД на фоне монотерапии у 50% пациентов.
Исследование НОТ показало, что комбинированная терапия позволяет достигнуть целевые уровни АД у 94% случаев.
В настоящее время можно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и доз лекарственного средства (схема 1).
Однако пациентам с АГ 2 и 3 степени, наличием высокого и очень высокого риска ССО полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.
У части пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.
Для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и более стабильном контроле АД. Такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развития ССО и предупреждать поражение органов мишеней (ПОМ).
Определить степень
сердечно-сосудистого риска
Высокое нормальное
АД АГ I степени
Низкий/средний
риск
Рис.1. Выбор стартовой терапии для целевого уровня АД
Для лечения АГ одновременно применяют ЛС различных групп с целью:
повышения эффективности терапии (в результате потенцирования действия препаратов);
снижения частоты развития побочных эффектов;
влияния на разные звенья патогенеза АГ;
снижения риска поражения органов-мишеней.
Рандомизированные исследования не выявили преимущества у какого-либо класса антигипертензивных ЛС в степени снижения АД. В то же время доказано, что уровень АД является не единственным фактором, определяющим прогноз. Поэтому при выборе антигипертензивного ЛС для начальной терапии необходимо учитывать все факторы риска, степень поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний. ЛС должно не только снижать АД, но и улучшать течение сопутствующего заболевания и не ухудшать качество жизни пациента. Важным является доступность ЛС для больного.
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:
Диуретики
-адреноблокаторы (β-АБ)
Ингибиторы АПФ (иАПФ)
Антагонисты кальция (АК)
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы и агонисты имидозолиновых рецепторов.
Недавно зарегистрирован в России и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса АГП, который в исследованиях эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками.
При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл.2).
Таблица 2