Профессиональная бронхиальная астма

После установления диагноза профессиональной БА важным компонентом ее лечения является устранение (в идеале полное) воздействия фактора, вызывающего симптомы БА. Симптомы профессиональной БА могут сохраняться даже через несколько лет после прекращения контакта с провоцирующим фактором, особенно если симптомы БА отмечались в течение длительного времени до устранения воздействия сенсибилизатора. Продолжение контакта с провоцирующим фактором может вести к нарастанию тяжести обострений вплоть до угрожающих жизни, а также к уменьшению вероятности последующей ремиссии и в конечном счете к стойкому нарушению функции легких. Лекарственное лечение профессиональной БА аналогично терапии при других формах БА, но оно не может заменить прекращения контакта с провоцирующим агентом. Пациентам следует рекомендовать обратиться к специалисту по лечению БА или профессиональных заболеваний.

Респираторные инфекции

Респираторные инфекции тесно связаны с БА, поскольку они провоцируют возникновение свистящих хрипов и увеличение выраженности симптомов у многих больных. По данным эпидемиологических исследований, инфекционными микроорганизмами, вызывающими увеличение выраженности симптомов БА, обычно являются респираторные вирусы, а бактерии - лишь в редких случаях. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция является наиболее частой причиной появления свистящих хрипов у детей первого года жизни, тогда как у детей старшего возраста и взрослых основными пусковыми механизмами свистящих хрипов и ухудшения течения БА служат риновирусы (вызывающие обычную простуду). Прочие респираторные вирусы, такие как вирус парагриппа, гриппа, аденовирусы и коронавирусы, также могут вызывать усиление свистящих хрипов и симптомов БА.

Обнаружен ряд механизмов, объясняющих появление свистящих хрипов и увеличение бронхиальной гиперреактивности при респираторных инфекциях. К таким механизмам относят повреждение эпителия дыхательных путей, стимуляцию образования вирус-специфических антител класса IgE, усиление высвобождения медиаторов и развитие позднего астматического ответа на ингалируемый антиген. Таким образом, имеются данные о том, что вирусные инфекции усиливают выраженность воспалительной реакции и способствуют повреждению дыхательных путей за счет усиления в них воспалительного процесса.

Лечение вызванного инфекцией обострения проводится по тем же принципам, что и лечение прочих обострений БА, а именно: рекомендуется применение ингаляционных В2-агонистов быстрого действия и раннее назначение пероральных ГКС или увеличение (по меньшей мере в четыре раза) дозы ИГКС. Поскольку ухудшение течения БА нередко может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции, следует продолжать противовоспалительную терапию в течение всего этого периода для обеспечения адекватного контроля над заболеванием.

Роль хронических инфекций, вызванных Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, в патогенезе ухудшения течения БА пока не выяснена. Остается также неясным, оказывает ли положительный эффект лечение антибиотиками из класса макролидов.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Связь увеличения выраженности симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при БА это состояние встречается примерно в 3 раза чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных также имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; более того, использование теофиллина и пероральных В2-агонистов может увеличить вероятность появления симптомов за счет расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных БА наилучшим методом является одновременное мониторирование рН в пищеводе и исследование функции внешнего дыхания. Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать консервативное лечение, поскольку оно часто дает эффект. Пациентам можно рекомендовать принимать пищу часто и маленькими порциями, отказаться от еды или питья между основными приемами пищи и особенно на ночь, отказаться от жирной пищи, алкоголя, приема теофиллина и пероральных В2-агонистов, применять В-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, спать на кровати с приподнятым головным концом. Однако значение терапии, направленной на устранение рефлюкса, для контроля над БА не выяснено, поскольку такое лечение у больных БА без четкой связи респираторных симптомов с рефлюксом не всегда улучшает функцию легких, не всегда уменьшает выраженность симптомов БА, частоту эпизодов ночной БА или потребность в противоастматических препаратах. Такое лечение может принести пользу некоторым категориям больных, однако трудно предсказать, какие пациенты отреагируют на него положительно.

Для больных с тяжелыми симптомами, подтвержденным эзофагитом и неэффективностью лекарственного лечения в резерве остаются хирургические методы лечения. Прежде чем рекомендовать больным БА хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо доказать, что рефлюкс провоцирует симптомы БА.

Аспириновая бронхиальная астма

До 28% взрослых больных БА и небольшая часть детей с БА страдают от обострений БА, вызванных приемом аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Этот синдром чаще встречается при тяжелой БА.

Течение аспириновой БА и ее клиническая картина весьма типичны. Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут включать вазомоторный ринит и профузную ринорею. У больных длительно сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляется полипоз носа. В дальнейшем часто развиваются БА и непереносимость аспирина.

Сама по себе картина непереносимости очень своеобразна: в период от нескольких минут до 1-2 ч. после приема аспирина возникает приступ БА, нередко тяжелый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, раздражением конъюнктивы и скарлатиноподобным покраснением кожи шеи и головы. Эти симптомы могут быть вызваны уже однократным приемом аспирина или другого ингибитора циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), кроме того может развиться тяжелый бронхоспазм, шок, потеря сознания и даже остановка дыхания.

В дыхательных путях больных с аспириновой БА обнаруживают персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией, нарушением целостности эпителия, продукцией цитокинов и увеличением синтеза молекул адгезии. Также в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейкина-5 (IL-5), который участвует в привлечении эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни. Кроме того, для аспириновой БА характерна активация цистеинилового лейкотриенового каскада, что отчасти может объясняться генетическим полиморфизмом гена иГС4-синтазы, который обнаруживается примерно у 70% пациентов. Однако точный механизм развития бронхоспазма под действием аспирина остается неизвестным.

Способность ингибиторов циклооксигеназы вызывать соответствующую реакцию зависит от активности препарата-ингибитора, а также от индивидуальной чувствительности пациентов.

Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВС сохраняется на всю жизнь. Основой терапии БА по-прежнему остаются ГКС, но в качестве дополнительного средства, улучшающего контроль над основным заболеванием, могут применяться антилейкотриеновые препараты. Больным БА с повышенной чувствительностью к НПВС и потребностью в этих препаратах для лечения других заболеваний может проводиться десенситизация - в условиях больницы и под наблюдением специалиста. Десенситизация к аспирину также используется для лечения аспириновой БА, однако при длительном лечении показано, что эффект в отношении синусита отмечается чаще, чем уменьшение симптомов со стороны нижних дыхательных путей. После десенситизации к аспирину ежедневный прием 600-1200 мг аспирина может уменьшить симптомы воспалительного процесса в слизистой оболочке (особенно полости носа) у большинства больных аспириновой БА.

В целом больным БА, особенно с началом заболевания во взрослом возрасте и сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (полипоз носа), следует рекомендовать воздерживаться от приема НПВС и заменить их на препараты ацетаминофена/парацетамола.

Анафилаксия и бронхиальная астма

Анафилаксия - угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую БА. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика нагрузкой.

При тяжелой БА анафилактические реакции со стороны дыхательных путей могут быть причиной внезапно развивающихся приступов БА и относительной резистентности приступов к увеличению доз В2-агонистов. При подозрении на то, что приступ БА может быть связан с анафилаксией, препаратом выбора для расширения бронхов является адреналин. Экстренное лечение анафилаксии крайне важно и заключается в назначении кислорода, внутримышечном введении адреналина, внутривенном введении антигистаминных препаратов, ГКС (гидрокортизона), обеспечении проходимости верхних дыхательных путей и проведении инфузионной терапии. Профилактика рецидивов анафилаксии состоит в выявлении причины и обучении пациентов тому, как избегать подобного воздействия и как самостоятельно оказать себе неотложную помощь путем введения адреналина с помощью «готовых» (предварительно заполненных) шприцев.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

АС является показанием для немедленной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (в ОИТР).

Основными принципами терапии АС являются:

• немедленное назначение бронходилататоров короткого действия и системных глюкокортикоидов внутривенно или внутрь;

• контролируемая оксигенотерапия и гидратация;

• коррекция расстройств газообмена и кислотно-основного обмена;

• коррекция расстройств гемодинамики.

Комплексная терапия АС включает:

• введение b₂-агонистов короткого действия (сальбутамол) через небулайзер;

• внутривенное введение ГК;

• внутривенное медленное введение метилксантинов (аминофиллин) если нет небулайзера или нет эффекта от b₂-агонистов, ингалируемых через небулайзер;

• инфузионную терапию;

• при анафилактической форме - парентеральное введение адреналина;

• оксигенотерапию;

• при гиповентиляции и гиперкапнии - ИВЛ;

• при присоединении легочной бактериальной инфекции – антибиотики широкого спектра действия.

b₂-агонисты короткого действия (предпочтительнее - сальбутамол) вводятся ингаляционно в виде аэрозоля с помощью небулайзера (устройство для перевода жидкости в аэрозоль с размером частиц 3-5 мкм). При этом достигается пролонгирование ингаляции, отпадает необходимость обязательной синхронности вдоха, производится увлажнение дыхательных путей пациентов. Доза сальбутамола в растворе для ингаляционной терапии составляет 2,5-5 мг 3-4 раза в сутки.

Системные глюкокортикоиды (СГК) являются базисными препаратами при АС. При их применении необходимо руководствоваться следующими принципами:

• назначение высоких доз эффективнее, чем низких;

• введение должно быть начато незамедлительно;

• стартовая доза преднизолона составляет до 8 мг/кг массы тела (но не менее 120 мг) в виде болюса, затем каждые 3-6 ч вводится по 2 мг/кг до клинического улучшения; далее производится постепенное уменьшение дозы (на 25-30 % в сутки) до минимальной поддерживающей;

• терапия СГК внутрь проводится из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону с последующим постепенным уменьшением дозы;

• терапия может проводиться другими СГК в эквивалентных дозах;

• при крайне тяжелом состоянии пациента и малой эффективности указанных лечебных мероприятий проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг).

Аминофиллин (эуфиллин), относящийся к группе метилксантинов, по-прежнему остается средством, активно применяемым при АС:

• начальная доза - 5-6 мг/кг в/в медленно (в течение 20 мин);

• дополнительная - 1,0 мг/кг/ч каждые 1-2 часа;

• далее 0,7-1,3 мг/кг/ч до улучшения состояния;

• максимальная суточная доза не должна превышать 2,0 г при постоянном контроле за сердечной деятельностью из-за угрозы развития аритмий;

Оксигенотерапия в лечении АС:

• показана во всех случаях АС (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.);

• концентрация О₂ во вдыхаемом воздухе, как правило, 30-35 %;

• скоростью ингаляций О₂ 1,0-5,0 л/мин, под контролем газометрии артериальной крови через 20-30 мин от начала оксигенотерапии, не допуская увеличения РаСО₂ более чем на 10% и снижения рН менее 7,25.

Оксигенотерапия считается эффективной, если уровень РаО₂ достигает более 80 мм рт. ст. При наличии признаков бронхиальной инфекции и отсутствии аллергических реакций назначается антибактериальная терапия.

Вспомогательная ИВЛ показана в случае: сохранения артериальной гипоксемии (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.), прогрессирования артериальной гиперкапнии на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. С целью профилактики экспираторного коллапса мелких бронхов, снижения чрезмерных энергетических затрат при дыхании у пациентов с высоким уровнем спонтанного положительного давления в конце выдоха рекомендуется использование внешнего положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в пределах 5-9 см вод. ст. под контролем гемодинамических показателей.

При отсутствии эффекта от оксигенотерапии пациента переходят на ИВЛ.

Показания к переводу пациента на ИВЛ при АС:

• нарушение сознания;

• фатальные аритмии сердца;

• остановка сердца;

• прогрессирующий ацидоз;

• прогрессирующая гиперкапния (РаСО₂ более 53 мм рт. ст.);

• рефрактерная гипоксемия (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.);

• угнетение дыхания;

• ЧД более 40/мин;

• возбуждение;

• выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Основная проблема, которая возникает во время проведения ИВЛ у больных АС, - возможность воздушной травматизации (инсуфляции) легких. В этой связи рекомендуется придерживаться следующей тактики:

• проводить ИВЛ, не допуская развития высокого давления в дыхательных путях (более 35 см вод. ст.);

• частота вентиляции не должна превышать 6-10/мин;

• дыхательный объем - 6-8 мл/кг.

Разрешение АС в результате адекватно проведенной терапии, как правило, наступает в течение нескольких часов от начала лечения: уменьшается обструкция бронхов, начинает отделяться вязкая мокрота, количество которой на фоне интенсивной гидратации в сочетании с ингаляцией О₂ значительно возрастает, нормализуются пульс, АД, дыхание, РаО₂.

ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Риск смерти при обострении ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличия значимых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционного пособия. У больных без указанных обстоятельств риск смерти меньше, однако больные с тяжелой ХОБЛ в любом случае часто требуют госпитализации. Попытки лечения таких больных полностью в амбулаторных условиях не слишком успешны; гораздо больший успех достигается, если их вначале помещают в палату неотложной терапии, а затем, по возвращении домой, обеспечивают активной социальной поддержкой и системой медицинской помощи на дому. Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного в стационар, - обеспечить его дополнительной кислородотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. Если оно является таковым, то больного немедленно госпитализируют в ОИТ. В других случаях пациент может получать терапию в отделении.

Контролируемая кислородотерапия. Кислородотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ. Дополнительное поступление кислорода следует титровать для коррекции гипоксемии пациента. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО2 >8 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO2 > 90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление С02 при мини­мальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30-60 мин после начала кислородотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления С02 (возникновения ацидоза). Маски Вентури (высокопоточные устройства) являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными.

Бронхолитическая терапия. Короткодействующие ингаляционные В2-агонисты обычно более предпочтительны для бронхолитического лечения обострений ХОБЛ. Если желаемого эффекта при их применении не наблюдается, рекомендуется добавление антихолинергических препаратов, несмотря на то, что данные об эффективности такой комбинации противоречивы. Несмотря на широкое клиническое применение, роль метилксантинов в лечении обострений ХОБЛ остается неуточненной. В настоящее время метилксантины (теофиллин или аминофиллин) считают препаратами второго ряда для внутривенного введения и используют в случае неадекватного или недостаточного ответа на применение короткодействующих бронхолитиков. Метилксантины могут оказывать благоприятное влияние на функцию легких и клинические исходы, однако это влияние обычно умеренно выражено и непостоянно; в то же время эти препараты существенно увеличивают риск побочных эффектов. Отсутствуют клинические исследования, в которых бы изучали применение при обострении ХОБЛ длительнодействующих бронхолитиков (В2-агонистов или антихолинергических препаратов) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них.

Глюкокортикостероиды. Как добавление к бронхолитической терапии рекомендуется назначать таблетированные или внутривенные ГКС при лечении обостре­ния ХОБЛ в условиях стационара. Точная доза, которая должна быть рекомендована при этом, неизвестна, однако высокие дозы связаны со значимыми побочными эффектами. Эффективно и безопасно применение доз преднизолона перорально от 30 до 40 мг в день в течение 7-10 дней Более длительное назначение препаратов не приводит к усилению эффективности и увеличивает риск развития побочных эффектов (например, гипергликемии, атрофии мышц).

Антибиотики. По данным рандомизированных пла-цебоконтролируемых исследований, в которых изучали лечение обострений ХОБЛ антибиотиками, антибиотики оказывают небольшое положительное влияние на функцию легких; в рандомизированном контролируемом исследовании был показан выраженный положительный эффект антибиотиков у больных ХОБЛ, имеющих все три главных симптома обострения - увеличение одышки, объема и гнойности мокроты. Определенный положительный эффект антибиотиков был также отмечен у больных с двумя из трех этих главных симптомов.

В исследовании амбулаторных больных с обострением ХОБЛ была выявлена взаимосвязь между гнойным характером мокроты и наличием бактерий; это позволило предположить, что пациентам следует назначать антибиотики, если у них есть хотя бы один из двух главных симптомов (одышка или увеличение объема мокроты). Однако эти критерии назначения антибиотиков для лечения обострения ХОБЛ не были подтверждены другими исследованиями. По данным исследования, которое включало больных с обострением ХОБЛ, нуждавшихся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких, отказ от терапии антибиотиками сопровождался увеличением смертности и более высокой частотой развития вторичной внутрибольничной пневмонии. Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, антибиотики следует назначать:

• пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим три главных симптома - усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты

Таблица 4

Лечение антибиотиками при обострениях ХОБЛ

Группа	Пероральная терапия (эмпирическая)	Альтернативная пероральная терапия (эмпирическая)	Внутривенная терапия (эмпирическая)
Группа А	Пациентам с единственным главным симптомом" не назначают антибиотиков При показаниях: • В-лактам (пенициллин, ампициллин/ амоксициллин111) • Тетрациклин • Триметоприм/ сульфамето-ксазол	•В-лактам/инги-битор В-лактамаз (ко-амоксиклав) • Макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицине) • Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения • Кетолиды (телитромицин)
Группа Б	• Р-лактам/ ингибитор Р-лактамаз (ко-амоксиклав)	• Фторхинолоные (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)	•Р-лактам/инги-битор Р-лактамаз (ко-амоксиклав, ампициллин/ сульбактам) • Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения • Фторхинолоные (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Группа В	Пациентам с риском инфекций Pseudomonas: • Фторхинолоные (ципрофлоксацин, левофлоксацин -высокие дозы^)		• Фторхинолоные (ципрофлоксацин, левофлоксацин -высокие дозыf) или •Р-лактам с активностью против P. aeruginosa

Примечания:

a. Всем пациентам с симптомами обострения ХОБЛ должны назначаться дополнительные бронхолитики с добавлением или без добавления ГКС.

b. Указаны классы антибиотиков (с конкретными представителями в скобках). В странах с высокой распространенностью резистентных к пенициллину S. pneumoniae рекомендуются высокие дозы амоксициллина или коамоксиклава . Главные симптомы: увеличение одышки, объема и гнойности мокроты.

d. Эти антибиотики не подходят для регионов с увеличенной распространенностью резистентных к пенициллину вырабатывающих В-лактамазу H. influenzae, M. catarrhalis и/или S. pneumoniae.

e. Доступны не во всех регионах мира.

f. Доза 750 мг эффективна против P. aeruginosa.

Пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим два главных симптома обострения, если один из этих двух симптомов - усиление гнойного характера мокроты пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких.

Инфекционными возбудителями обострения ХОБЛ могут быть вирусы и бактерии. Чаще всего из нижних дыхательных путей больных с обострением ХОБЛ выделяют H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis. Также при обострении ХОБЛ выявляли так называемые атипичные возбудители, в частности Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae; однако из-за трудностей диагностики их точная распространенность неизвестна.

Исследования, включавшие больных с исходной тяжелой ХОБЛ, нуждавшихся в вентиляционном пособии, показали, что у таких больных могут чаще встречаться грамотрицательные бактерии кишечной группы и P. aeruginosa. Результаты других исследований свидетельствовали о том, что степень тяжести ХОБЛ во многом определяет тип микроорганизма. У больных с обострениями легкой ХОБЛ чаще всего высевается S. pneumoniae. По мере того как снижается ОФВ1 и у больных отмечаются более частые обострения и сопутствующие заболевания, чаще выявляют H. influenzae и M. catarrhalis, а при тяжелом ограничении скорости воздушного потока возможна инфекция, вызванная P. aeruginosa. Факторами риска инфицирования P. aeruginosa являются недавняя госпитализация, частое назначение антибиотиков (4 курса за последний год), тяжелые обострения ХОБЛ и выделение P. aeruginosa в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмом в стабильную фазу заболевания

Путь введения (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов; в случае необходимости внутривен­ного введения рекомендуется перейти на пероральный прием антибиотика сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Учитывая результаты исследований длительности антибиотикотерапии при хроническом бронхите, при обострении ХОБЛ следует применять антибиотик в течение 3-7 дней

Дыхательные стимуляторы не рекомендуются при острой дыхательной недостаточности. Неспецифичный, но относительно безопасный дыхательный стимулятор доксапрам, доступный в некоторых странах в виде раствора для внутривенных вливаний, следует применять только если невозможна или не рекомендована неинвазивная интермиттирующая вентиляция.

Вентиляционное пособие. Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ являются снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Вентиляционное пособие включает как неинвазивную интермиттирующую вентиляцию (НИВ) с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление, так и традиционную (инвазивную) искусственную вентиляцию легких с помощью оротрахеальной трубки или через трахеостому.

Неинвазивная вентиляция легких изучалась в нескольких контролируемых рандомизированных исслдованиях у больных с острой дыхательной недостаточностью, причем неизменно демонстрировался положительный результат со степенью успеха 80-85%. Эти исследования доказывают, что НИВ корректирует респираторный ацидоз повышает рН и уменьшает РаС02, снижает частоту дыхательных движений, интенсивность одышки, а также сокращает срок госпитализации. Более важным является то, что летальность (или частота интубации, если нет данных о летальности) снижается с помощью данного метода лечения. Однако НИВ можно применять не для всех больных.

Искусственная вентиляция легких. Во время обострения ХОБЛ патологические процессы в легких, включая бронхоспазм, воспаление в дыхательных путях, повышенную секрецию слизи и потерю эластической тяги, мешают достижению пассивной остаточной емкости легких в конце выдоха, увеличивая динамическую гиперинфляцию и работу дыхательных мышц Одним из показаний является неудача попытки вначале провести НИВ. По мере того как накапливается опыт повсеместного клинического применения НИВ при ХОБЛ, некоторые клинические ситуации с показаниями к искусственной вентиляции легких успешно разрешаются с помощью НИВ.

Применение искусственной вентиляции у больных ХОБЛ в терминальной стадии зависит от возможной обратимости имеющегося состояния, желаний больного и наличия соответствующего персонала и оборудования интенсивной терапии. Трудные решения о применении искусственной вентиляции могут быть приняты легче, если удается получить от самого пациента ясные указания по поводу лечения - «предварительные распоряжения». Основными опасностями искусственной вентиляции являются присоединяющаяся при вентиляции пневмония (особенно если присутствуют мультирезистентные микроорганизмы), баротравма, трудности с переводом на спонтанное дыхание.

В противоположность некоторым мнениям следует сказать, что внезапная смертность среди больных ХОБЛ с дыхательной недостаточностью ниже, чем смертность среди пациентов, которым проводят искусственную вентиляцию по другим причинам. В исследовании большой группы больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью сообщается о больничной летальности 17-49%. Сообщается о летальных исходах в течение 12 мес. после вентиляции, особенно среди тех пациентов, у которых до вентиляции наблюдались плохие показатели функции легких (ОФВ1 < 30% от должного), имелись нереспираторные сопутствующие заболевания и ограничения в передвижении. Больные, которые не имели до вентиляции диагностированных сопутствующих заболеваний, имели дыхательную недостаточность вследствие потенциально обратимого процесса (такого как инфекция) или были относительно подвижны и не пользовались длительной кислородотерапией, чувствовали себя на удивление хорошо после вентиляционного пособия.

В стационаре должно также проводиться следующее лечение: введение жидкости (необходимо тщательное мониторирование водного баланса); питание (дополнительное, если необходимо); профилактика тромбоза глубоких вен (механические устройства, гепарины и т.д.) при обездвиженности, полицитемии или дегидратации пациентов как при наличии, так и при отсутствии тромбоэмболий в анамнезе; дренаж бронхиального дерева (путем стимуляции кашля и малообъемного форсированного выдоха, как при лечении в домашних условиях). У больных, выделяющих более 25 мл мокроты в сутки, или у больных с долевым ателектазом может быть полезной ручная или механическая перкуссия грудной клетки. Отсутствуют данные в поддержку рутинного применения ингаляций N-ацетилцистеина или любых других мер, увеличивающих клиренс слизи. Легочная реабилитация сама по себе не показана при обострениях ХОБЛ, но может быть полезна у пациентов после выхода из состояния обострения.

Лечение ХОБЛ вне обострения

При легком течении ХОБЛ (I стадия) и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания (легкое течение) показаны бронхолитики короткого действия: ингаляционные b₂-агонисты, или М-холинолитики, или комбинация этих препаратов, которые применяются по потребности – при появлении у больного частого продуктивного или непродуктивного кашля. Комбинированные бронхолитики короткого действия обладают более выраженным бронхолитическим действием, чем каждый из этих ЛС в отдельности.

При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадии II—IV) необходимо длительное и регулярное лечение бронхолитиками пролонгированного действия, в частности, АХС, которые сличаются ЛС первого выбора для лечения больных ХОБЛ, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.

АХС длительного действия признаны средствами выбора для лечения данного заболевания, так как важным обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ является холинергический тонус.

При недоступности ингаляционных бронхолитиков могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.

Эффективность комбинированной терапии оценивается на основании клинических симптомов, качества жизни и показателей ФВД. Комбинированная терапия отменяется, если нет эффекта после 4 недель лечения. Комбинация АХС с b₂-агонистами длительного действия более эффективна и с большей вероятностью уменьшает частоту обострений заболевания, чем каждый из ЛС в отдельности. Комбинированная терапия пролонгированными b₂-агонистами и теофиллинами приводит к более выраженному улучшению спирометрических показателей у больных ХОБЛ, чем лечение каждым из этих ЛС в отдельности.

При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадии III-IV) больным с клиническими симптомами заболевания и повторяющимися обострениями необходимо добавление к бронхолитической терапии ИГКС на регулярной основе. Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА. Ни один из ИГКС не рекомендован для монотерапии ХОБЛ. Применение ИГКС в сочетании с бронхолитическими ЛС при тяжелом течении ХОБЛ позволяет уменьшить число обострений заболевания, улучшить качество жизни, но не приводит к улучшению функциональных показателей. Комбинация b₂-агонистов длительного действия и ИГКС более эффективна и обуславливает лучшее отношение эффективность/риск по сравнению с отдельными компонентами.

Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется. Если по экономическим причинам применение ингаляционных ГКС ограничено, можно назначить курс системных ГКС (не более чем на 2 нед.) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом. Все больные старше 65 лет, длительно принимающие системные ГКС, нуждаются в профилактическом медикаментозном лечении остеопороза.

Таблица 5

Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

Клинически проявления	Стадия по GOLD	Медикаментозное лечение
Толерантность к физической нагрузке сохранена. Может наблюдаться кашель с выделением мокроты, инфекционные обострения могут приводить к бронхиальной обструкции	I легкая	Ингаляции по потребности одного из перечисленных короткодействующих бронхолитиков: -сальбутамол 200-400 мкг на прием; -фенотерол 100-200 мкг на прием; -ИБ 40 мкг на прием; -беродул – 2 дозы на прием.
Толерантность к физической нагрузке снижается редко. Может наблюдаться кашель с выделением мокроты, инфекционные обострения приводят к бронхиальной обструкции	II средне-тяжелая	Ингаляции по потребности одного из вышеперечисленных (стадия I) короткодействующих бронхолитиков + один и более пролонгированных бронхолитиков по одной из следующих схем: 1. ТБ 18 мкг/сут. 2. Сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 раза в сутки. 3. ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 раза в сутки. 4. ТБ 18 мкг/сут + теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки орально. 5. Сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 раза в сутки + теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки орально. 6. ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 раза в сутки + теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза/сут орально.
Снижение толерантности к физической нагрузке, частые обострения	III тяжелая	Ингаляции по потребности одного из вышеперечисленных (стадия I) короткодействующих бронхолитиков + один и более пролонгированных бронхолитиков + ИГКС**: ТБ 18 мкг/сут + сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12-24 мкг/4,5-9,0 мкг* 2 раза в сутки + беклометазон >1000 мкг/сут, или будесонид 800-1600 мкг/сут, или флутиказона пропионат 500-1000 мкг/сут**. В случае одновременного назначения ИГКС и b2-агонистов длительного действия предпочтительна фиксированная комбинация – серетид или симбикорт в соответствующих дозировках.
Прогрессирующая дыхательная недостаточность является основной клинической проблемой	IV крайне тяжелая	То же, что и для стадии III

* Различные дозировки соответствуют различным лекарственным формам.

** При недостаточном эффекте или частых обострениях.

Примечание: курсивом выделена базисная терапия.