Клиническая фармакология бронхообструктивного синдрома

Лечение больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) проводится длительно, часто пожизненно. Вначале необходимо по возможности предотвратить контакт больного пациента с аллергенами и ирритантами. Пациентам следует строго воздерживаться от курения, избегать контактов с табачным дымом, а также от пребывания в помещении с высокой концентрацией ирритантов во вдыхаемом воздухе.

Подход к лечению конкретного больного с БА зависит от его состояния и той цели, которая стоит на данный момент перед врачом. На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии БА:

- лечение обострения;

- купирование астматического приступа и лечение астматического статуса (АС);

- базисная противорецидивная терапия;

Для лечения обострения рекомендуется ступенчатый подход «сверху вниз» (см. ниже).

Для купирования астматического приступа используются бронхолитики короткого действия, которые применяются самостоятельно пациентом ситуационно в виде дозированного аэрозольного устройства (например, сальбутамол при нетяжелых нарушениях дыхания) или через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции). При этом бронхолитики рассматриваются как препараты симптоматической терапии.

Лечение АС проводится с использованием высоких доз бронхолитиков и системных глюкокортикоидов (СГК) внутривенно, при коррекции КОС и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств (кислород, ИВЛ и др.).

Базисная противорецидивная терапия (табл.1) осуществляется путем регулярного применения поддерживающей дозы противовоспалительных лекарственных средств (ЛС), наиболее эффективными из которых являются ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

Конкретный выбор лекарственных средств (ЛС), их доз, продолжительности курса лечения осуществляются индивидуально у каждого больного и зависят, в первую очередь, от тяжести течения заболевания, алгоритма МЗ РБ по лечению БА, финансовых возможностей пациента или лечебного учреждения.

Существуют два подхода к назначению противовоспалительных ЛС, в частности, ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГК).

Ступенчатый подход «снизу вверх», подразумевает назначение минимальных доз ИГК для данной ступени с последующей оценкой эффективности проводимого лечения. В случае неэффективности терапии доза ЛС увеличивается до получения клинического эффекта, или происходит его замена на ЛС с более выраженной противовоспалительной активностью.

Ступенчатый подход «сверху вниз», подразумевает назначение максимальной дозы противовоспалительного препарата для данной ступени с последующим снижением дозы до минимальной поддерживающей, обеспечивающей сохранение у пациента критериев хорошо контролируемой БА. Подход «сверху вниз» является предпочтительным, так как позволяет быстрее устранить клинические симптомы заболевания, сокращает сроки достижения ремиссии, ведет к снижению суммарного количества ЛС на курс лечения обострения и снижает стоимость лечения.

Примером подхода «сверху вниз» является назначение СГК по схеме «спасительного» курса при лечении тяжелого обострения персистирующей БА. Как правило, назначается преднизолон в дозе 30-60 мг/сутки (или эквивалентная доза другого ЛС) в виде однократного приема в течение 2-5 дней, с последующим снижением или отменой ЛС при стабилизации состояния. ИГК назначаются одновременно с СГК, так как клинический эффект от их применения проявляется не сразу, а через несколько дней проводимого лечения (через 3-5 дней при назначении флутиказона и через 7-10 дней при использовании беклометазона). Используемая доза ИГК не снижается в течение трех месяцев после полного устранения клинических и функциональных признаков БА. Только после этого начинается медленное снижение дозы (на 200 мкг каждые 1-3 месяца) до минимальной поддерживающей дозы для данной ступени. Данная доза оставляется как лечебно-профилактическая.

Таблица 1

Схема ступенчатого подхода, направленного на достижение и

поддержание контроля бронхиальной астмы (GINA, 2002)

На всех этапах терапии для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный В2-агонист короткого действия*, но не чаще 3-4 раз/день
1	2	3
Степень тяжести	Ежедневный прием ЛС для контроля заболевания	Альтернативные варианты лечения**
Этап 1 Интермиттирующая БА ***	Нет необходимости
Этап 2 Персистирующая БА легкой степени тяжести	ИГК (≤ 500 мкг беклометазона или его эквивалент)	1. Пролонгированный теофиллин или 2. Кромон**** или 3. Модулятор лейкотриена
Этап 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	ИГК (200-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + ингаляционный В2-агонист длительного действия	1. ИГК (500-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + пролонгированный теофиллин или 2. ИГК (500-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + пероральный В2-агонист длительного действия или 3. Высокие дозы ИГК (>1000 мкг беклометазона или его эквивалент) или 4. ИГК (500-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + модулятор лейкотриена

1	2	3
Этап 4 Тяжелая персистирующая БА	ИГК (200-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + ингаляционный В2-агонист длительного действия+, при необходимости, один из следующих препаратов: пролонгированный теофиллин; модулятор лейкотриена (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон); пероральный В2-агонист длительного действия; пероральный ГК
На всех этапах: после достижения контроля БА и удержания его в течение минимум 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшить дозу поддерживающей терапии, чтобы установить минимальные дозы и количество ЛС, требующихся для поддержания контроля.

* - другими вариантами средств неотложной помощи являются: ингаляционное антихолинергическое ЛС, оральный В₂-агонист короткого действия;

** - другие варианты лечения рассматриваются как альтернативные и перечислены в порядке возрастания стоимости;

*** - пациенты с интермиттирующей БА, имеющие нетяжелое обострение, при назначении терапии должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести;

**** - к группе кромонов относятся хромогликат натрия и недокромил натрия.

Примечание: 1. Кратность использования b₂-агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в b₂-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов.

2. Все ингаляционные препараты должны вводиться через спейсер, что увеличивает их эффективность и снижает риск развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Если на фоне применения ИГК у пациента появляются клинические или функциональные признаки снижения контроля за БА (например, вследствие вирусной инфекции), доза препарата должна быть повышена в 2-3 раза от исходной до полного устранения симптомов.

Другой вариант ступенчатой терапии обострения БА основан на использовании комбинации b₂-агониста длительного действия и ИГК. Примером является назначение ингаляций серетида (250 мкг флутиказона + 50 мкг сальметерола) 2 раза в день до полного устранения клинических и функциональных признаков БА. За счет синергизма сальметерола и флутиказона клинический эффект серетида эквивалентен назначению флутиказона в дозе 1000 мкг/сутки, что ведет к быстрому устранению клинических признаков заболевания. Через 3 месяца после полного устранения клинических и функциональных признаков БА пациент переводится на монотерапию ИГК (флутиказон по 250 мгк 2 раза в сутки с последующим снижением дозы).

Режим терапии «сверху-вниз» обеспечивает более раннюю и стойкую ремиссию заболевания в короткие сроки, эффективно устраняет постнагрузочные бронхоспастические реакции и в большей степени снижает уровень бронхиальной гиперреактивности, по сравнению с режимом «снизу-вверхз».

Критерии обострения заболевания:

- возрастание потребности в b₂-агонистах короткого действия более 4 ингаляций за предшествующие 24 часа (по сравнению с обычными дозами);

- увеличение частоты симптомов БА, сочетающееся со снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеренной в утренние часы, более 20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3-х и более суток.

Новым способом достижения контролируемого течения БА является использование комбинированного ингалятора симбикорта, содержащего формотерол (4,5 мкг) и будесонид (160 мкг), как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов БА (стратегия SMART-Simbicort Maintenance And Relief Treatement). Эта стратегия заключается в том, что больной, получающий симбикорт в качестве базисной терапии (как правило по 1 ингаляции утром и вечером), вместо дополнительных ингаляций b₂-агонита короткого действия по потребности используют тоже симбикорт. При ухудшении состояния потребность в бронхолитике короткого действия для купирования симптомов возрастает и, заменив его симбикортом больной не только эффективно купирует симптомы БА, но и восполняет недостаток дозы ГКС, на фоне которого обычно развивается обострение. Число дополнительных ингаляций определяется состоянием пациента, но общее количество ингаляций симбикорта не должно превышать 12 доз в сутки.

Научное обоснование этого способа контроля над БА связано с:

• доказанным преимуществом увеличения дозы будесонида в период обострения БА;

• быстрым началом противовоспалительного действия будесонида;

• эффективностью использования формотерола по потребности для купирования симптомов БА;

• большей эффективностью «гибкого» дозирования симбикорта по сравнению с фиксированным режимом дозирования;

• эффективностью терапии симбикорта в лечении острых ситуаций;

• хорошей переносимостью высоких доз симбикорта.

Режим SMART следует применять:

• тем, у которых установлен диагноз БА;

• пациентам, которым требуется комбинированная терапия и которые будут использовать симбикорт по потребности, как они ранее использовали короткодействующие симптомиметики;

• «первичным» пациентам, которым только что установлен диагноз БА и которые нуждаются в комбинированном лечении. Лечение единым ингалятором очень удобно для этих пациентов, т.к. они, как правило, не понимают разницы между препаратами по потребности и базисной терапии.

Стратегия SMART не показана:

• если пациенты моложе 18 лет;

• если пациенты имеют ментальные проблемы;

• если пациенты не пользуются ЛС для купирования симптомов при их появлении, а склонны их терпеть).

Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Однако важно понимать, что степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию. Так, пациент может обратиться к врачу с выраженными симптомами и тяжелой бронхиальной обструкцией, в результате ему будет поставлен диагноз тяжелой персистирующей БА; однако в случае хорошего ответа на терапию впоследствии БА может быть классифицирована как персистирующая средней тяжести. Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет).

С учетом этих соображений, классификация БА по степени тяжести, основанная, скорее, не на данных исследований, а на мнении экспертов, больше не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии. Однако она сохраняет свое значение как инструмент для одномоментной оценки группы пациентов, не получавших ИГКС, при отборе для участия в клиническом исследовании, касающемся БА. Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля над БА.