Основные вопросы тактики антибактериальной терапии и способы ее проведения Проблемы совершенствования антибактериальной терапии

Создание новых антибактериальных препаратов (АБП, или АП), широкое их использование при лечении инфекций и достигнутые в этой области результаты не привели к существенному снижению смертности от заболеваний, вызываемых различными микроорганизмами (пневмонии, сепсиса, туберкулеза) и она остается высокой. Вызывает тревогу распространение инфекций и в других странах. В сообщении специальной комиссии США прямо говорится о зловещей угрозе появления и распространения инфекций, угрожающих здоровью и безопасности страны.

Распространение врожденных и приобретенных иммунодефицитов повысило эпидемиологическое значение условно-патогенных микроорганизмов и так называемых оппортунистических инфекций, способных вследствие снижения естественной резистентности организма вызывать тяжелые инфекции, в том числе госпитальные, послеоперационные гнойные осложнения, сепсис. Среди возбудителей все чаще встречаются энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер, цитробактер, серрация, моракселла, бартонелла, протей, синегнойная палочка, пневмоцисты и др.

По-прежнему высока частота встречаемости стафилококков, в том числе метициллинрезистентного золотистого стафилликокка, кишечной палочки. Часто возбудителями инфекций являются ассоциации микроорганизмов, внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, легионеллы, микобактерии). Участились болезни, передаваемые половым путем. С хламидийной инфекцией в настоящее время связывают более 20 клинических синдромов, протекающих с поражением бронхолегочной и мочеполовой систем, суставов, органа зрения и др. Неуклонно растет число ВИЧ-инфицированных.

Многие микроорганизмы меняют свойства, приобретают или усиливают патогенность (микобактерии туберкулеза, гемофильная палочка, пневмококки, синегнойная палочка и др.).

С середины 80-х годов в ряде развитых стран вновь вспыхнул интерес к стрептококкам группы А в связи с появлением необычных форм так называемой инвазивной стрептококковой инфекции, ставшей предметом обсуждения на специальном Международном симпозиуме. Ряд типов этого стрептококка вызывает тяжелые заболевания, характеризующиеся бактериемией, высокой лихорадкой, некротизирующим фасциитом, септическим артрозом, поражением внутренних органов, синдромом токсического шока и высокой (до 20%) летальностью.

По данным эпидемиологов, случаи подобной агрессивной стрептококковой инфекции наблюдались и в прошлом, некоторые авторы называли ее септической скарлатиной. В настоящее время стрептококковая инфекция рассматривается как актуальная медицинская и социальная проблема здравоохранения и включена в сферу наблюдения ВОЗ.

Значительные изменения произошли с туберкулезной инфекцией. В связи с нарастанием лекарственной резистентности микобактерии туберкулеза (до 20% штаммов, выделяемых от больных) инфекция часто обретает злокачественное течение, участились деструктивные формы, растет летальность, несмотря на комплексную терапию, включающую одновременно до 4-5 АБП.

Установлены новые данные о роли инфекции при заболеваниях, которые ранее не ассоциировались с инфекционными агентами. На сегодняшний день неоспоримым выглядит факт, что развитие язвы 12ПК и желудка, хронического гастрита часто связано с поражением слизистой оболочки микроорганизмами Неlусоbасtег руlori. Это открытие, как теперь считают, привело к "настоящей революции в гастроэнтерологии и к переосмыслению взглядов на патогенез язвенной болезни и хронического гастрита". Не без оснований предполагается, что в ряде случаев развитие аденокарциномы и лимфомы желудка связано также с хеликобактериозом. С конца 80-х годов в литературе дискутируется вопрос о возможной связи воспалительных изменений в основании атеросклеротических бляшек коронарных артерий сердца с инфекцией Chlamidia pneumoniae; изучается эффективность АП в комплексной терапии ИБС.

Основные трудности современной антибактериальной терапии обусловлены глобальным распространением приобретенной устойчивости микроорганизмов к АП; особую тревогу вызывает уже нередко наблюдающееся повышение резистентности к ведущим АП – цефалоспоринам, макролидам и фторхинолонам. В условиях все расширяющегося применения АП противодействие развивающейся антибиотикоустойчивости микроорганизмов осуществляется путем синтеза и производства АП новых химических структур, не подверженных микробной агрессии. В отношении -лактамных АП это дополняется использованием ингибиторов -лактамаз.

За последние десятилетия группа пенициллинов пополнилась препаратами, активными в отношении синегнойной палочки и некоторых других грамотрицательных бактерий (азлоциллин, пиперациллин, мезлоциллин, тикарциллин). Созданы фиксированные комбинации пенициллинов широкого спектра действия с ингибиторами -лактамаз (аугментин, уназин, тиментин, и др.).

Ведущее место в химиотерапии инфекций постепенно заняли цефалоспорины четырех поколений, причем представители четвертого поколения цефпиром (кейтен) и цефепим обладают более широким спектром действия и большей устойчивостью к -лактамазам.

Значительным приобретением для клиники стали карбапенемы: имипенем, применяющийся только в комбинации с ингибитором дегидропептидазы циластатина, меропенем, эртапенем и др.

Пережили "второе рождение" макролиды, появились препараты, превосходящие по своим фармакокинетическим качествам "старые" макролиды, – джозамицин, кларитромицин, ровамицин, азитромицин и др.

Особое место среди АП завоевала группа фторхинолонов – препаратов с принципиально новой химической структурой и уникальным механизмом действия. Наибольшее применение из «ранних» фторхинолонов в нашей стране получили ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксаинн и норфлоксацин. Получены «поздние» фторхинолоны, спектр дйествия которых расширен в отношении граммположительной флоры, атипичных микроорганизмов и анаэробов.

Несмотря на серьезные побочные эффекты, гликопептид ванкомицин является сегодня практически наиболее надежным АБП при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами стафилококка и энтерококка. Созданный в последние годы тейкопланин обладает некоторыми преимуществами перед ванкомицином, менее токсичен, может вводиться не только внутривенно, но и внутримышечно, более удобен для больного благодаря однократному введению суточной дозы. Для борьбы с полирезистентными штаммами стафилококка созданы линезолид, хинупристин/дальфопристин, мупироцин.

Причины возникших трудностей в антибактериальной терапии

Причины возникших трудностей в антибактериальной терапии имеют четыре аспекта: со стороны микроорганизма, со стороны врача, со стороны пациента и со стороны государства.

Микроорганизм. Микроорганизм является живым существом и меняет свои свойства в процессе естественной своей эволюции, а также под воздействием факторов окружающей среды. Поскольку антибиотики были созданы для уничтожения патогенных микроорганизмов, они напрямую влияют на условия их проживания. Поэтому микроорганизмы изменяют свои свойства для выживания в этих условиях – изменяют структуры микробной стенки, мембран, в результате чего антибиотик не может связаться с данными структурами; продуцируют вещества (в частности, лактамазы), разрушающие антибиотики и т.д. В результате этого микроорганизмы повышают свою вирулентность, изменяют среду обитания, а антибактериальная терапия становится мало- или неэффективной.

Уже было сказано, что антибиотики, пожалуй, единственная группа лекарственных средств, активность которых не является константной величиной, а постоянно снижается, причем скорость снижения зависит во многом от частоты и распространенности использования того или иного антибиотика. И если, например, применение ацетилсалициловой кислоты в качестве болеутоляющего или жаропонижающего свойства не утратило своего значение после более 100-летнего ее применения, то применение природных пенициллинов, тетрациклинов в течение 50-60 лет сделало их неэффективными в большинстве случаев бактериальных инфекций. Именно с этим связан отказ от применения их в тех ситуациях, при которых они раньше считались чуть ли не панацеей. По той же причине признано мало- или неэффективным стало использование цефалоспоринов I и II поколений при инфекциях нижних дыхательных путей, по крайней мере, в качестве монотерапии.

Врач. Со стороны врача главными ошибками являются назначение антибиотиков в тех ситуациях, где они не показаны, или назначение неподобающих антибиотиков тогда, когда они необходимы. Большинство заболеваний, например, верхних дыхательных путей имеют вирусную этиологию, где антибиотики абсолютно неэффективны. Назначение же антибиотиков в таких ситуациях с профилактической целью имеет определенные показания и должно быть строго ограничено. В отношении назначения неподобающих антибактериальных препаратов будет сказано ниже.

Кроме того, врачами неверно проводится оценка эффективности назначенной антибактериальной терапии. Она должна проводиться не позднее 3-их суток, за исключением некоторых заболеваний (например, сепсис, инфекционный эндокардит), где оценка проводится к концу 1-ой недели. Если нет явного улучшения в состоянии больного, должен приниматься вопрос о смене антибактериальной терапии («не тем лечим или не то лечим»).

Безусловно, немаловажную роль играет, к сожалению, низкая осведомленность врача об этиологии заболевания (возбудителях), его патогенезе, а также о собственно самих антибактериальных препаратах.

Пациент. До сих пор у пациентов существуют предрассудки о безусловном вреде антибиотиков, об их пагубном влиянии на иммунитет; отсюда существует боязнь приема антибиотиков. Выше уже было сказано, что антибиотики не оказывают угнетающего действия на иммунную системе. А в отношении их безопасности в целом, то следует сказать, что вообще не существует абсолютно безопасного и абсолютно эффективного лекарственного средства.

По этой же причине больные принимают прописанные им антибиотики в течение более короткого срока, чем это предусмотрено, – до улучшения состояния. Последнее не означает элиминации возбудителя из организма, что при ближайших неблагоприятных условиях может привести к повторному заболеванию и, тем самым, к хронизации патологического процесса.

К сожалению, до сих пор широко распространено самолечение, когда сам больной покупает себе антибактериальное средство и самостоятельно начинает его прием. В отношении антибактериальной терапии широко распространен такой вариант самолечения, как консультация с врачом по телефону, когда антибактериальная терапия назначается без учета многих факторов возникновения заболевания, конкретной клинической картины и подобающего контроля за эффективностью проводимой терапии.

Государство. Следует пересмотреть политику свободного отпуска (без рецепта) из аптек антибактериальных препаратов. В настоящее время любой пациент может приобрести любой антибиотик, что способствует процветанию самолечения. Антибактериальная терапия должна назначаться только врачом и проводиться под его контролем. Ряд антибактериальных препаратов следовало бы вовсе изъять из аптек и запретить их применение в амбулаторных условиях (аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы и ряд других).

Здесь перечислены только основные, лежащие на поверхности причины снижения эффективности антибактериальной терапии. Конечно, они более многообразны и тесно переплетены друг с другом. Автор не ставил перед собой задачу перечислить их всех. Важно в очередной раз поднять проблему и наметить пути ее решения.

Возможности решения проблемы на современном этапе

Возможности совершенствования химиотерапии инфекций только путем создания новых, более эффективных АБП весьма ограничены, так как для этого необходимы значительные материальные ресурсы, сложные научные разработки, высокая дорогостоящая технология; подсчитано, что для получения и выпуска принципиально нового АБП требуется до 1млрд. (!) долларов США.

Поэтому представляется целесообразным повсеместно использовать иные, может, и не менее эффективные пути оптимизации антибактериальной терапии.

Эмпирическое назначение АБП. Чаще всего, в основе антибактериальной терапии лежит эмпирический («случайный») выбор. Но при этом надо помнить, что эмпирическая терапия должна базироваться на сведениях, полученных в проспективных исследованиях. Планируя эмпирическую антибиотикотерапию, врач должен задать себе следующие вопросы.

1. Является ли данное заболевание инфекционным или оно другой природы?

2. Если заболевание инфекционное, то является ли его возбудителем бактерия или другой инфекционный агент (АБП действуют только на бактериальных возбудителей)?

3. Если заболевание вызвано бактериальной флорой, то какой наиболее вероятный возбудитель мог вызвать это заболевание?

4. Эффективность каких антибиотиков доказана в рандомизированных клинических исследованиях?

5. Какова наиболее вероятная чувствительность предполагаемого возбудителя к этим антибиотикам?

6. Какие имеются локальные данные о его чувствительности? Наиболее трудный вопрос, так как в поликлиниках и стационарах нет достоверных данных о чувствительности истинных возбудителей (но не контаминирующей микрофлоры) к АБП.

То есть эмпирическая АБТ должна базироваться на научных данных и не должна, по сути, называться «случайной», а быть, как минимум, адекватной. К сожалению, врачи, мягко скажем, мало информированы не только о том, какой вероятный возбудитель может быть у конкретного больного, но и о том, какие возбудители, в целом, вызывают тот или иной инфекционный процесс той или иной локализации. В целом, эмпирическая терапия многих инфекций обосновывается совокупностью данных об эпидемиологической обстановке, особенностями клинической картины и патогенеза заболевания, иммунного статуса больного, его возрастом и местом заболевания (в больнице, в коллективе, в домашних условиях и т.п.).

Очень важна микробиологическая диагностика инфекций, которая в настоящее время применяется крайне ограниченно. Но в тех ситуациях, когда взятие материала не представляет больших трудностей и доступна, она должна проводиться всегда (имеются в виду, прежде всего, инфекции верхних дыхательных путей). Во многих случаях выделение или распознавание этиологического агента связано со значительными трудностями. Примером в этом отношении могут быть многие заболевания: пневмонии, сепсис, различные хирургические инфекции, хламидиоз, заболевания, вызванные микробами-оппортунистами, и др.

Деэскалационная терапия. В настоящее время для лечения больных с тяжелыми бактериальными инфекциями в стационарных условиях применяется так называемая деэскалационная терапия. Суть ее заключается в изначальном назначении нескольких антибактериальных препаратов, совместное применение которых способно максимально охватить своим действием весь спектр микроорганизмов, могущих играть этиологическую роль в возникновении имеющегося заболевания.

Прежде всего, это касается Грамм+ и Грамм– микроорганизмов, а также атипичных и анаэробных микробов. Следует иметь ввиду, что при возникновении инфекции в стационаре, а также при эмидемиях гриппа большое значение отводится золотистому стафилококку, в том числе и метициллинрезистентному (MRSA).

Базируется такая терапия на следующих постулатах:

• у больного налицо бактериальная инфекция;

• мы не знаем точно, какой или какие возбудители вызвали данный патологический процесс, но скорее всего при тяжелых инфекциях мы имеем дело со смешанной микрофлорой;

• неназначение адекватной антибактериальной терапии в первые 8 часов от поступления больного могут иметь тяжелые последствия (вплоть до гибели пациента).

Повышение эффективности антибактериальной терапии путем комбинации антибактериальных средств используется давно. Известна эффективность ряда комбинаций, в том числе фиксированных: пенициллины и цефалоспорины с ингибиторами -лактамаз и др. Получила признание эмпирическая комбинированная терапия многих, особенно тяжело протекающих заболеваний. Сочетание определенных АП является одним из путей преодоления антибиотикорезистентности. Одновременное применение двух или более АП обосновывается или их синергизмом, или полимикробной этиологией заболевания. Наиболее распространенное сочетание пениииллинов или цефалоспоринов с аминогликозидами, апробированное в течение многих лет, в последнее время подвергается ревизии, так как в ряде исследований выяснилось, что ни один штамм, устойчивый к цефтазидиму или цефотаксиму, не обладал чувствительностью к гентамицину или тобрамицину. В таких случаях при тяжелых формах инфекции считается предпочтительным применение карбапенемов или других резервных антибиотиков или же гентамицин заменяется на другой аминогликозид, например, на амикацин.

Сложно перечислить все возможные комбинации АБП, поскольку составление комбинации всегда требует индивидуального подхода. В любом случае следует назначать антибактериальные препараты, которые смогут перекрыть весь спектр возможных возбудителей. Если, например, применяется комбинация аминогликозида и цефалоспорина при абдоминальном сепсисе, то целесообразно дополнить ее метронидазолом, учитывая частое участие в воспалительном процессе анаэробной флоры.

Следует придерживать следующих основных правил:

• нерациональным считается назначение бактериостатических и бактерицидных АБП, поскольку остановка роста и размножения микроорганизма, вызываемая бактериостатиками, делает МО «невосприимчивым» к бактериоцидикам;

• не следует назначать АБП со схожим спектром действия, например, пенициллины и цефалоспорины I-IIIА поколений;

• не следует назначать АБП со схожими побочными эффектами;

• желательно назначать АБП с разными механизмами действия. В связи с этим большой популярностью пользуются аминогликозиды, обладающие двумя механизмами действия (подавление синтеза белка на рибосомах и воздействие на цитоплазматическую мембрану МО). Аминогликозиды успешно сочетаются в комбинированной терапии с полусинтетическими пенициллинами (против энтерококка), с карбенициллином или цефтазидимом (против синегнойной палочки), с рифампицином или ванкомицином (против метициллинрезистентного стафилококка). Комбинации могут повышать эффективность и таких мощных препаратов, как карбапенемы, цефпиром. При необходимости в ряде случаев аминогликозиды в комбинированной терапии могут быть заменены фторхинолонами, которые, в свою очередь, обладают уникальным механизмом действия (подавление фермента ДНК-гираза МО).

При достижении терапевтического эффекта один из антибиотиков может быть отменен (деэскалация терапии). Следует отметить, что решение об отмене того или иного антибиотика зачастую носит эмпирический характер, поэтому к нему следует относиться осторожно и приниматься индивидуально, учитывая возможность реинфекции.

Ступенчатая терапия

Ступенчатая терапия – двухэтапное применение антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антиинфекционного препарата, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Следует иметь в виду, что угрожающие жизни инфекции, такие как бактериальный эндокардит, менингит и др., на протяжении почти всего курса антибактериальной терапии требуют назначения парентеральных антибиотиков, тогда как при инфекциях мочевыводящих путей могут быть с самого начала назначены оральные препараты.

Сроки и условия перевода пациента на пероральный прием антибиотиков Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика.

Таблица 1

Критерии перевода больного на пероральный антибиотик

Основные (клинические)	Дополнительные
	Микробиоло-гические	Фармакологические
Температура тела <38oС в течении 24-48 ч Тенденция к нормализации клинического анализа крови, СРБ Улучшение/стабилизация клинической картины Возможность перорального приёма пищи и жидкости Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ Низкая вероятность лекарственных взаимодействий	Возбудитель выделен или нет Известна чувствительность возбудителя к антибиотикам Моно- или комбинированная антибиотикотерапия	Наличие соответствующего антибиотика Достаточная биодоступ-ность антибиотика Спектр активности антибиотика

Требования к оральным антибиотикам Выбирая оральный антибиотик, необходимо учитывать его спектр активности, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими препаратами, переносимость, а также достоверные данные о его клинической эффективности при лечении конкретного заболевания. Оральные антибиотики отличаются друг от друга по биодоступности.

Таблица 2

Биодоступность отдельных оральных антибиотиков

100-80%	80-50%	<50%
Цефаклор Цефалексин Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Клиндамицин Доксициклин Офлоксацин Амоксициллин Триметоприм	Цефтибутен Диклоксациллин	Ампициллин Цефиксим Цефподоксим Цефуроксим аксетил Оксациллин Норфлоксацин Феноксиметил-пенициллин Эритромицин

Предпочтение следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью, ее необходимо учитывать и при определении дозы. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что его концентрация в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителя.

Выбор оптимального антибиотика для ступенчатой терапии является непростой задачей. Р. Jewesson приводит характеристики "идеального" перорального антибиотика для второго этапа ступенчатой терапии:

• Оральный антибиотик тот же, что и парентеральный.

• Доказанная клиническая эффективность при лечении данного заболевания.

• Наличие различных оральных форм (таблетки, растворы и т.д.).

• Высокая биодоступность.

• Отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания.

• Хорошая переносимость при пероральном приеме.

• Длительный интервал дозирования.

• Низкая стоимость.

Варианты ступенчатой терапии В зависимости от орального АБ выделяют 4 варианта ступенчатой терапии:

• парентерально и внутрь назначают один и тот же АБ; оральный АБ обладает хорошей биодоступностью;

• парентерально и внутрь назначают один и тот же АБ; оральный АБ имеет низкую биодоступность;

• парентерально и внутрь назначают разные АБ; оральный АБ обладает хорошей биодоступностью;

• парентерально и внутрь назначают разные АБ; оральный АБ имеет низкую биодоступность.

С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита. На практике чаще всего используется третий вариант, так как не все парентеральные антибиотики имеют пероральную форму.

Клиническая эффективность ступенчатой терапии при различных инфекциях была доказана в ходе многочисленных исследований.

Ступенчатая терапия является фармакоэкономически обоснованным режимом антибактериальной терапии, обеспечивающим преимущества, как для пациента, так и стационара. Ступенчатая терапия может применяться в любых лечебных учреждениях, она не влечет за собой дополнительных вложений и затрат, а требует лишь изменения привычных подходов врачей к проводимой антибактериальной терапии.

Ротация антибиотиков

Пристального внимания заслуживает упорядочение профилактического использования АБП, особенно в хирургической практике. Показания, выбор препарата, его дозы и сроки применения необходимо индивидуализировать с учетом установленной или предполагаемой микрофлоры, возраста и общего состояния больного, его иммунного статуса, конкретных условий, предрасполагающих к развитию инфекции (факторов риска).

Проблема профилактического применения АБП привлекает внимание со времени их создания, но многие практические вопросы и в настоящее время остаются нерешенными. Периодически публикуются методические рекомендации по рациональному подходу к антибиотикопрофилактике инфекционных осложнений в хирургии, основными показаниями к антибиотикопрофилактике считают наличие высокого риска развития послеоперационной инфекции, особенно непосредственной угрозы жизни или здоровью больного.

Широкое нерациональное применение АБП с профилактической целью неизбежно ведет к селекции резистентных штаммов и повышает вероятность суперинфекции у оперированных больных. Беспорядочное применение АБП, в том числе и с профилактической целью, является одной из причин развития резистентных штаммов МО, что ведет к увеличению количества различных эндогенных инфекций: нагноений, пневмоний, урологических инфекций, сепсиса и др.

В связи с этим предлагается так называемая ротационная тактика применения антибиотикоа. Суть ее заключается в том, что через определенный промежуток времени (1-3 месяца) антибиотик, применямый для профилактики в хиругии сменяется на другой, например, цефуроксим на цефотаксим, цефотаксим на цефопиразон и т.д.

Ротация антибиотиков целесообразна и для отделений реанимации и интенсивной терапии лицам, которым установлены катетеры (подключичный, мочевой и др.).

Постантибиотический эффект

Некоторые АП из группы фторхинолонов, аминогликозидов и новых макролидов дают так называемый постантибиотический эффект, т.е. способны продолжать действовать определенное время после отмены препарата. На этом эффекте основано проведение коротких (3-4 дня) курсов лечения (например, фторхинолонами ряда урологических заболеваний). При заболеваниях, требущих длительного лечения, например болезни Рейтера – 1-1,5 месяца) макролид азитромицин в дозе 1грамм может применяться однократно каждые 5-7 дней. Это повышает комплаентность пациентов и удешевляет лечение.

Уровни антибактериальной терапии

Многие трудности и недостатки в проведении антибактериальной терапии обусловлены несовершенством ее организации. Немалая роль в возникновении таких трудностей принадлежит часто бездумному и бесконтрольному применению АБП. Показательным примером роли тактики в использовании АБП могут служить наблюдения, проведенные в Финляндии, где в период увеличения новыми макролидами было отмечено заметное нарастание резистентности к ним -гемолитического стрептококка группы А. После проведенной разъяснительной работы с врачами о необходимости прекращения применения макролидов только при двух заболеваниях – тонзиллофарингите и пиодермии – количество резистентных к макролидам указанных микроорганизмов снизилось с 19 до 8,6%.

Использование новых АБП, как показывает практика, часто выходит из-под контроля руководителей лечебной работы и ведущих специалистов. Группа резервных препаратов часто существует лишь формально. Контроль за распространением устойчивых штаммов в лечебном учреждении и в регионе, как правило, отсутствует. Нерациональному использованию АБП, как уже было сказано выше, способствуют их безрецептурная продажа, широкое использование антибиотиков в животноводстве с целью ускорения роста молодняка и в других нелечебных мероприятиях. Сохраняются разобщенность врачей-клиницистов и клинических микробиологов, а также недостаточный уровень знаний и практических навыков у клиницистов по вопросам бактериальной резистентности и госпитальной эпидемиологии.

В ряде крупных медицинских учреждений, особенно имеющих специально подготовленного врача-фармаколога, прошедшего подготовку по проведению антибактериальной терапии, могут быть применены уровни антибактериальной терапии

Первый уровень – практикующий врач назначает наиболее адекватные АБП, их спектр обычно перекрывает абсолютное большинство потенциальных возбудителей. В этот список входят, как правило, препараты с наименьшим побочным действием и наиболее экономически рентабельные.

Второй уровень – лечащий врач совместно с заведующим отделением назначает АБП широкого спектра с большими побочными эффектами и более дорогой по стоимости.

Третий уровень: ординатор совместно с консультантом (ведущим специалистом) назначает новейшей генерации препарат (препараты), отличающийся необычным спектром действия, более частыми или опасными побочными эффектами и наиболее редко используемый из-за высокой стоимости.

В тяжелых ситуациях терапия должна начинаться со второго или третьего уровня.

Таким образом достигается рациональное использование имеющегося, часто дорогостоящего арсенала АБП.

Это только самые основные пути оптимизации антибактериальной терапии. Определенный опыт организации антибиотикотерапии приобретен, необходимо лишь его распространить на лечебную сеть.

Тактика антибактериальной терапии при наиболее частых

амбулаторных заболеваниях в практике врача-терапевта

Тактика антибактериальной терапии при амбулаторных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей

Инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, относятся к наиболее частым заболеваниям человека. Большая часть этих инфекций встречается в амбулаторной практике, т.е. относится к внебольничным. Они имеют важное значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, так как характеризуются высокой частотой как у детей, так и у взрослых, приводят к ограничению трудоспособности, являются частой причиной госпитализации и возникновения хронических воспалительных заболеваний. Кроме того, наибольшая частота назначаемых антибиотиков приходится на амбулаторную практику и в этой связи необходимо учитывать их влияние на экологию и эпидемиологию микробной резистентности. Хотя проблемы резистентности микроорганизмов специалисты ранее обычно обсуждали в аспекте госпитальных инфекций, тенденции 90-х годов прошлого столетия заставили обратить внимание на проблему резистентности в популяции как результата широкого, иногда чрезмерного использования антибактериальных препаратов. Примером может служить глобальный рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину и многим антибиотикам других групп, пиогенного стрептококка к макролидам, кишечной палочки к ампициллину, гонококков к бензилпенициллину.

Таблица 3