Лс группы аминогликозидов.

Основные характеристики и особенности применения

ЛС	Лекарственная форма	Режим дозирования
Стрептомицин	Порошок для инъекций: 0.25 г; 0.5 г; 1.0 г; 2.0 г Р-р для инъекций: 0.1 г; 0.2 г; 0.5 г	Парентерально Взрослые и дети: 15 мг/кг/сут (не более 2.0 г/сут) за 1-2 приема. При туберкулезе: Взрослые: 1.0 г в сутки в/м (пациента старше 40 лет – 0.75 г в сутки) за 1 прием 2 раза в неделю. Дети: 20 мг/кг/сут за 1 прием 2 раза в неделю.
Неомицин	Табл. 0.1 г Табл. 0.25 г	Внутрь Взрослые: по 0.5 г х 4 раза/сутки в течение 1-2 дней.
Канамицин	Табл. 0.125 г, 0.25 г, Порошок для инъекций 0.5 г; 1.0 г; Р-р д/ин.5% во флак. по 10 мл и 5 мл.	Внутрь Взрослые: 8-12 г в сутки за 4 приема. Парентерально Взрослые и дети: 15 мг/кг/сутки за 1-2 приема.
Гентамицин	Р-р д/ин. 0.01 г/мл; 0.02 г/мл; 0.04 г/мл; 0.06 г/мл в ампулах	Парентерально Взрослые и дети старше 1 месяца: 3-5 мг/кг/сут за 1-2-3 приема.
Тобрамицин	Р-р д/ин. 0.01 г/мл; 0.04 г/мл в ампулах. Порошок д/ин. 0.08 г	Парентерально Взрослые и дети старше 1 месяца: 3-5 мг/кг/сут за 1-2-3 приема.
Нетилмицин	Р-р д/ин. 0.01 г/мл; 0.025 г/мл во флак.	Парентерально Взрослые и дети: 4-7.5 мг/кг/сут за 1-2-3 приема.
Амикацин	Р-р д/ин. 0.1 г; 0.25 г; 0.5 г в ампулах по 2 мл. Порошок д/ин. 1.0 г во флаконах по 4 мл.	Парентерально Взрослые и дети: 15-20 мг/кг/сут за 1-2 приема.
	Комбинированные прпараты
Гентамицин/ бетаметазон	Глаз./ушн.капли 5мг+1мг в 1мл во флак. по 5 мл Глаз.мазь 5мг+1мг в 1г в тубах по 5г	Местно Глаз./ушн. капли закапывают по 1-2 капли 3-4 раза в сутки. Глаз. мазь закладывают в конъюктивальный мешок 3-4 раза в сутки
Гентамицин/ дексаме-тазон	Глаз./капли 5мг+1мг в 1мл во флак. по 5 мл Глаз.мазь 5мг+1мг в 1г в тубах по2, 5г	Местно Глаз./ капли закапывают по 1-2 капли 3-4 раза в сутки. Глаз. мазь закладывают в конъюктивальный мешок 3-4 раза в сутки
Тобрамицин/ дексаметазон	Глаз./мазь 3мг+1мг в 1г в тубах по 3,5г	Местно Глаз. мазь закладывают в конъюктивальный мешок 3-4 раза в сутки

Группа гликопептидов

К гликопептидам относятся природные антибиотики – ванкомицин и тейкопланин. В последнее время интерес к гликопептидам возрос в связи с увеличением частоты нозокомиальных инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами. В настоящее время гликопептиды являются препаратами выбора при инфекциях, вызванных метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МRSА), а также энтерококками, резидентными к ампициллину и аминогликозидам.

Механизм действия

Гликопептиды нарушают синтез клеточной стенки бактерий Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков и коагулазонегативных стафилококков действуют бактериостатически.

Спектр активности

Чувствительны к гликопептидам: Гр⁺ аэробные и анаэробные МО: стафилококки (включая МRSА), стрептококки, пневмококки (включая штаммы, резистентные к пенициллину), энтерококки, пептострептококки, листерии, коринебактерии, клостридии (включая С.difficile).

Устойчивы к гликопептидам: грамотрицательные микроорганизмы.

По спектру активности ванкомицин и тейкопланин сходны, но есть некоторые различия в уровне природной активности и приобретенной резистентности. Тейкопланин in vitro более активен в отношении S.aureus (в том числе MRSA), стрептококков (включая S.pneumoniae) и энтерококков. Ванкомицин in vitro более активен в отношении коагулазонегативных стафилококков. В последние годы в нескольких странах выделены S.aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину или к ванкомицину и тейкопланину.

Для энтерококков характерно более быстрое развитие резистентности к ванкомицину. При этом важно, что некоторые ванкомицинрезистентные их штаммы сохраняют чувствительность к тейкопланину.

Фармакокинетика

Гликопептиды практически не всасываются при приеме внутрь Биодоступность тейкопланина при в/м введении составляет около 90%. Гликопептиды не метаболизируются, выводятся почками в неизмененном виде, поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция доз. Препараты не удаляются при гемодиализе. Период полувыведения ванкомицина при нормальной функции почек составляет 6-8 ч, тейкопланина - от 40 ч до 70 ч. Длительный период полувыведения тейкопланина дает возможность назначать его один раз в сутки.

Нежелательные реакции

Почки: обратимое нарушение функции почек (увеличение креатинина и мочевины в крови, анурия) наблюдается при применении ванкомицина в 5-40%. Частота зависит от дозы, длительности применения препарата и возраста пациента. Риск увеличивается при сочетанном применении с аминогликозидами, фуросемидом или этакриновой кислотой. При применении тейкопланина нарушение функции почек отмечается значительно реже <1%).

ЦНС: головокружение, головная боль.

Ототоксичность: снижение слуха, вестибулярные нарушения при применении ванкомицина (у больных с нарушенной функцией почек).

Местные реакции: боль, жжение в месте введения, флебиты.

Аллергические реакции: сыпь, крапивница, лихорадка, редко анафилактический шок.

Гематологические реакции: обратимая лейкопения, тромбоцитопения (редко).

ЖКТ: тошнота, рвота, диарея.

Печень: транзиторное повышение активности трансаминаз щелочной фосфатазы.

Показания

• Инфекции, вызванные МRSA. Стафилококковые инфекции при аллергии к β-лактамам. Тяжелые инфекции, вызванные Enterococcus spp., C.jeikeium, B.cereus, F.meningosepticum. Инфекционный эндокардит, вызванный зеленящими стрептококками и S.bovis при аллергии к β-лактамам. Инфекционный эндокардит, вызванный E.faecalis (в комбинации с гентамицином). Менингит, вызванный S.pneumoniae, резистентным к пенициллинам

• Эмпирическая терапия угрожающих жизни инфекций при подозрении на их стафилококковую этиологию: (инфекционный эндокардит трикуспидального клапана или протезированного клапана (в сочетании с гентамицином); катетер-ассоциированный сепсис; посттравматический или послеоперационный менингит (в сочетании с цефалоспоринами III поколения или фторхинолонами); перитонит при перитонеальном диализе; фебрильная нейтропения (при неэффективности стартовой терапии).

• Внутрь при антибиотик-ассоциированной диарее, вызванной С.difficile (псевдомембранозный колит).

• Профилактическое применение: профилактика раневой инфекции при ортопедических и кардиохирургических операциях в учреждениях с высокой частотой распространения МRSA или при аллергии на β-лактамы; профилактика инфекционного эндокардита у пациентов высокого риска.

Противопоказания: Аллергическая реакция на гликопептиды. Беременность (ванкомицин - I триместр). Грудное вскармливание.

Предостережения

Беременность. Достоверных клинических данных токсического действия ванкомицина или тейкопланина на плод нет, однако назначать эти препараты беременным следует с осторожностью и только по жизненным показаниям ввиду возможного риска нейро- и ототоксического действия.

Лактация. Гликопептиды в небольших количествах проникают в грудное молоко. Могут вызывать изменения кишечной микрофлоры и сенсибилизацию ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Педиатрия. Применять с осторожностью, только при тяжелых инфекциях.

Гериатрия. У людей пожилого возраста, в связи со снижением функции почек, может потребоваться коррекция режимов дозирования. Отмечается повышенный риск ототоксичности.

Нарушение функции почек. Более выражено при применении ванкомицина Риск развития повышен у пожилых, при заболеваниях почек в анамнезе, гиповолемии, длительном применении препарата, а также назначении в сочетании с другими нефротоксичными препаратами (аминогликозиды, амфотерицин В, полимиксин В, циклоспорин, фуросемид, этакриновая кислота). При применении гликопептидов рекомендуется контролировать диурез, уровень креатинина в сыворотке крови, проводить ТЛМ. Остаточные концентрации ванкомицина в крови не должны превышать 10 мг/л.

Нарушение слуха и вестибулярные расстройства. Могут быть обратимыми, реже возможно развитие необратимой глухоты. Предрасполагающие факторы: заболевания внутреннего уха в анамнезе, хроническая почечная недостаточность, применение в сочетании с аминогликозидами, этакриновой кислотой.

Внутривенное введение. При быстром в/в введении ванкомицина возможно развитие гипотензии, боли за грудиной и тахикардии, гиперемии лица и верхней половины туловища (синдром "красного человека"). Данные реакции возникают в результате высвобождения гистамина из тучных клеток, чаще - при применении недостаточно очищенных лекарственных форм препарата (выпускались раньше). При применении современных препаратов риск этого осложнения снизился. Для предупреждения подобных реакций рекомендуется медленная инфузия ванкомицина - в течение не менее 60 мин. Возможно также уменьшение разовой дозы препарата за счет увеличения кратности дозирования (0,5 г с интервалом 6 ч). При применении тейкопланина риск развития реакций гиперчувствительности при в/в введении значительно меньше, поэтому препарат может вводиться струйно.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении ванкомицина и местных анестетиков увеличивается риск развития гиперемии и других симптомов гистаминовой реакции. Аминогликозиды, амфотерицин В, полимиксин В, циклоспорин, петлевые диуретики увеличивают риск нейротоксических эффектов гликопептидов. Аминогликозиды и этакриновая кислота повышают риск ототоксического действия гликопептидов.

Таблица 9

ЛС группы гликопептидов

ЛС	Форма	Режим дозирования
Ванкомицин	Пор. д/ин. 0.5г; 1.0г во флаконах.	Внутривенно Взрослые: по 1.0г каждые 12 часов или по 0.5г каждые 6 часов. Для профилактики – 1.0г за 30-60 минут до вмешательства. Дети старше 1 месяца: 40-60мг/кг/сут (до 2.0г в сутки) за 4 введения. Перед введением разовая доза разводится в 200мл 5% р-ра глюкозы или физ.р-ра. Вводится не быстрее 60 минут
Тейкопланин	Пор. д/ин. 0.2г; 0.4г во флаконах.	Внутривенно Взрослые: 0.4г в 1-ый день, в последующие по 0.2г за 1 введение. При тяжелых инфекциях – три первых дозы по 0.4г каждые 12 часов, затем по 0.4г каждые 24 часа. При стафилококковом и энтерококковом эндокардите поддерживающая доза – до 12мг/кг/сут. Для профилактики – 0.4г за 30-60 минут до вмешательства. Дети младше 1 месяца: 16мг/кг/сут в первый день, затем по 8мг/кг/сут. Дети старше 1 месяца: три первых дозы по 10мг/кг каждые 12 часов, затем по 6-10мг/кг каждые 24 часа.

Группа линкозамидов

В группу линкозамидов входят природный линкомицин и его полусинтетический аналог клиндамицин, обладающие узким спектром антимикробной активности. Используются при инфекциях, вызванных грамположительными кокками (преимущественно в качестве препаратов второго ряда) и неспорообразующей анаэробной флорой. У микрофлоры, особенно стафилококков, довольно быстро развивается резистентность к линкозамидам, перекрестная к обоим препаратам. Возможна перекрестная резистентность с макролидами.

Механизм действия

Линкозамиды оказывают бактериостатическое действие, которое обусловлено ингибированием синтеза белка рибосомами. В высоких концентрациях в отношении высокочувствительных МО проявляют бактерицидный эффект.

Спектр активности

Чувствительны к линкозамидам: стафилококки (кроме MRSA), стрептококки, пневмококки и неспорообразующие анаэробы – пептококк, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды (включая большинство штаммов B.fragilis). Клиндамицин умеренно активен в отношении некоторых простейших - токсоплазм, пневмоцист, P.falciparum.

Фармакокинетика

Линкозамиды устойчивы к действию соляной кислоты желудочного сока. После приема внутрь быстро всасываются из ЖКТ, причем клиндамицин всасывается значительно лучше, чем линкомицин, и его биодоступность (90%) не зависит от приема пищи. Линкозамиды распределяются в большинстве тканей и сред организма, за исключением СМЖ (плохо проходят через ГЭБ). Высокие концентрации достигаются в бронхолегочном секрете, костной ткани, желчи. Проходят через плаценту и проникают в грудное молоко.

Метаболизируются в печени, выводятся преимущественно ЖКТ, почками экскретируется 10-30% принятой дозы. Период полувыведения линкомицина составляет 4-6 ч, клиндамицина - несколько меньше. Эти величины существенно не изменяются при почечной недостаточности, но могут значительно возрастать у пациентов с тяжелой патологией печени.

Нежелательные реакции

ЖКТ: боль в животе, диарея, тошнота, рвота, псевдомембранозный колит (чаще при использовании клиндамицина).

Аллергическая реакция: сыпь, покраснение кожи, зуд.

Гематологические реакции: нейтропения (может проявляться болью в горле и лихорадкой), тромбоцитопения (может проявляться необычными кровотечениями или кровоизлияниями).

Показания

Стрептококковый тонзиллофарингит. Инфекции НДП: аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры. Инфекции кожи и мягких тканей, включая диабетическую стопу. Инфекции костей и суставов. Интраабдоминальные инфекции: перитонит, абсцесс. Инфекции органов малого таза: эндометрит, аднексит, сальпингоофорит, негонорейный абсцесс маточных труб и яичников, пельвиоцеллюлит, послеоперационные анаэробные вагинальные инфекции. Хлорохинорезистентная тропическая малярия (клиндамицин в сочетании с хинином). Токсоплазмоз (только клиндамицин в сочетании с пириметамином). Бактериальный вагиноз (местно). Тяжелая угревая сыпь (местно). Учитывая узкий спектр активности линкозамидов, при тяжелых инфекциях их следует сочетать с антибиотиками, действующими на грамотрицательную флору (аминогликозиды, фторхинолоны).