3.2.1.2. Центральные регионарные блоки

Отбор больных для данного раздела был основан на тех же критериях, которые были указаны ранее для индукции общей анестезии (3.2.1.1).

3.2.1.2.1. Спинальная анестезия

Спинальную анестезию выполняли главным образом для обезболивания аденомэктомий, геморроидэктомий и пластики стенок влагалища (суммарно 45 наблюдений). В зависимости от зоны вме­шательства и анатомического удобства доступа (наличия явлений остеохондроза и пр.) спинальную пункцию производили на уровне от L₁-L₂ до L₃-L₄ в положении больного на боку. Использовались официнальные растворы — у 25 больных 2% раствор лидокаина в дозе 0,7-1 мг/кг и у 20 пациен­тов 0,5% раствор бупивакаина (маркаин) в дозе 0,15-0,2 мг/кг без каких-либо добавок. Немедленно после введения препарата в субарахноидальное пространство пациентов перемещали в горизонтальное положение на спине, не пользуясь "гравитационными" приемами для перераспре­деления анестетика. Гемодинамические показатели фиксировали в среднем через 5-7 минут после введения препарата; в случае, если к этому моменту отмечалась тенденция к артериальной гипотензии, данные фиксировались на фоне форсированной инфузии (кристаллоидный раствор струйно в периферическую вену). Случаев, когда для стабилизации гемодинамики оказалась бы необходима катехоламиновая поддержка, среди описанных ниже наблюдений не было.

Гемодинамика во время операции и анестезии

Гемодинамический эффект спинольной анестезии лидокаином характеризовался, как видно из табл. 50, резкими отличиями от картины индукции общей анестезии. По существу, динамика была прямо противоположной: достоверное и значительное — на 25% — падение системного сосудистого сопротивления сопровождалось столь же значимым подъемом производительнос­ти сердца (СИ увеличился в среднем на 20,1%), обеспечивавшимся исключительно за счет мобилизации хронотропного резерва при практически неизменном УОК. Отмечались также достоверные снижение САД и нарастание индекса мощности левого желудочка в среднем на 7,1% (точка1на графике — рис. 32).

Таблица 50

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЛИДОКАИНОМ (N=25)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м-2•мин-1	3,31±0,18	3,96 ± 0,31	1 •10-5
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2189,2 ± 168,0	1669,9±180,7	4•10-6
САД, мм рт.ст.	90,34 ± 4,15	82,20 ± 6,30	0,0007
ЧСС, мин-1	85,6 ± 5,1	103,3± 7,4	1•10-5
УИ, мл•м-2	38,77 ± 3,13	38,49 ± 3,71	0.8196
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,65 ± 0,04	0,70 ± 0,07	0,0166

V 7 пациентов после оценки эффективности блока и фиксации начальной гемодинамической реакции была выполнена седация (0,1 5-0,2 мг/кг^–1 диазепама внутривенно). Из табл. 51, где за исходную точку взяты данные до спинального блока, и графика на рис. 32 видно, что седация (точка 2) привела прежде всего к снижению выраженности компенсаторной гипердинамии кро­вообращения, что отразилось на производительности сердца (СИ снизился в среднем на 8,2%), артериальном давлении, индексе мощности ЛЖ (снизился в среднем на11,1%) и — в значи­тельно меньшей степени — на ЧСС и периферическом сопротивлении (ИОПСС повысился в среднем на 2,7%).

Примерно аналогичной оказалась динамика основных показателей при спинальной анесте­зии маркаином. Табл. 52 демонстрирует первичный эффект методики: он выразился в досто­верном падении ИОПСС в среднем на 24%, подъеме СИ в среднем на 19,6% и росте индекса мощности ЛЖ в среднем на 7,6% (точка 3 на графике — рис. 32). Значимо увеличилась ЧСС и лишь снижение ударного объема оказалось статистически недостоверным.

Таблица 51

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СЕДАЦИИ НА ФОНЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ЛИДОКАИНОМ (N=15)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м-2•мин-1	3,31±0,18	3,70 ± 0,33	0,0017
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2189,2 ± 168,0	1690,9 ± 217,9	1•10-5
САД, мм рт.ст.	90,34 ± 4,15	77,61 ± 7,04	0,0002
ЧСС, мин-1	85,6 ± 5,1	99,9 ± 79,6	6•10-5
УИ, мл•м-2	38,77 ± 3,13	37,21 ± 4,08	0,4186
ИМЛЖ, Вт•м-2	0.66±0,04	0,63+0,08	0,2058

Таблица 52

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N = 20)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м-2•мин-1	3,31 ± 0,24	3,95 ± 0,36	5 •10-6
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2203,5 ± 223,7	1667,1 ± 218,0	6 •10-7
САД, мм рт.ст.	90,68 ± 4,83	81,67 ± 6,40	7•10-5
ЧСС, мин-1	78,6 ± 5,8	97,7 ± 11,2	1 •Ю-6
УИ, мл•м-2	42.36 ± 4,84	40,98 ± 6,07	0,4819
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,66 ± 0.05	0,71 ± 0,08	0,0231

Седация (0,15-0,2 м/кг диазепама внутривенно), выполненная после оценки эффек­тивности блока у 10 пациентов, оказала в данном случае более выраженный гемодинамический эффект, чем на фоне действия лидокаина (табл. 53, где за исходный уровень взяты показатели до введения маркаина, и точка 4 на рис. 32). Производительность сердца упала в среднем на13,2%, ИМЛЖ — на 13,5%; более значимым оказалось и повышение тонуса периферических сосудов (ИОПСС увеличился в среднем на 7,4%). Достоверным по отношению к фоновому уровню оказалось здесь и падение разовой производитель­ности сердца.

Таблица 53

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СЕДАЦИИ НА ФОНЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N=10)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м-2•мин-1	3,31±0,24	3,54 ± 0,37	0,1306
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2216,5+198.6	1842,4 ± 224,5	0,0102
САД, мм рт.ст.	91,61 ± 5,02	80,88 ± 7,18	0,0051
ЧСС, мин-1	79,6 ± 5,9	98,0 ± 8,9	0,0005
УИ, мл•м-2	41,91 ± 4,05	36,37 ± 4,68	0,0284
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,67 ± 0,07	0.63 ± 0,10	0,0821

Таким образом, полученные данные продемонстрировали коренное отличие гемодинамической картины центрального регионарного блока от эффектов индукции общей анестезии по любой из известных методик. Компенсаторное нарастание производительности сердца за счет моби­лизации хронотропного резерва МОК, возникающее в ответ на вазодилатацию, может в зна­чительной мере подавляться введением седативных доз гипнотика. Последний проявляет в этом случае те же отрицательные ино- и хронотропный эффекты, которые характерны для него в составе схем индукции общей анестезии. Однако в условиях регионарного блока такая дина­мика нередко потенцирует артериальную гипотензию.