1.3. Физикальное исследование в дифференциальной диагностике заболеваний брюшной полости

Кроме жалоб и анамнестических данных, важнейшее значение в дифференциальной диагностике заболеваний с абдоминальной симптоматикой имеет физикальное исследование живота, оценка общего состояния, кожных покровов и слизистых, артериального давления и пульса, осмотр, пальпация, аускультация живота и грудной полости, ректальное и вагинальное исследования. Независимо от выраженности субъективной симптоматики эти исследования являются обязательными. Их последовательность подчинена простейшему алгоритму — от простого к сложному:

1. Оценка общего состояния больного: особенности ­поведения, положение в постели, адекватность.

2. Определение частоты сердечных сокращений по пульсу, измерение артериального давления, оценка цвета кожных покровов и слизистых оболочек, выявление внешних повреждений, высыпаний, геморрагий, призна­ков гипогидратации (снижение тургора кожи и глазных яблок, исчезновение рельефа подкожных вен), нарушений микроциркуляции (мраморность, цианоз, симптом «пятна»).

3. Физикальное исследование органов грудной клетки — перкуссия и аускультация сердца и легких.

4. Осмотр живота для выявления вздутия или западения, асимметрии, участия в дыхании, наличия рисунка подкожных вен, рубцов, воспали­тельных или иных высыпаний на передней брюшной стенке.

5. Ориентировочная поверхностная пальпация живота для выявления зон гиперестезии, болезненных участков, локального или распространенного защитного напряже­ния мышц передней брюшной стенки и неравномерного вздутия живота. Тщательное обследование типичных мест выхода грыж передней брюшной стенки.

6. Перкуторное исследование живота: оценка иден­тичности перкуторного звука над всеми отделами живота, выявление зон тимпанита или притупления, перкуторной болезненности. Особый акцент необходимо делать при исследовании отлогих мест живота (боковых фланков), а также на изменение перкуторного звука при изменении положения тела и степень наполнения мочевого пузыря.

7. Первичная аскультация живота для оценки исходной, неспровоцированной моторной активности кишечника.

8. Глубокая, но не грубая поэтажная пальпация живота, начиная с наименее болезненных отделов. При этом иногда удается выявить спаечные или опухолевые конгломе­раты, локальную пальпаторную болезненность, наличие спазмированных участков ободочной кишки, увеличение печени, селезенки, почек.

9. Повторная аускультация для выявления локального усиления или появления кишечных шумов. Завершить ее целесообразно выявлением локализованного шума плеска (сим­птом Склярова).

10. Обязательным завершающим элементом объективного обследования является пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении и/или на правом или левом боку: оценивается тонус сфинктера заднего прохода, объем и заполненность ампулы прямой кишки, наличие патологических образований, характер кала и наличие патологических примесей в нем, наличие болезненности и нависания передней стенки прямой кишки.

Глава 2. Роль фельдшера в оказании неотложной помощи

Доврачебная помощь – это комплекс медицинских, медико-тактических мероприятий, имеющих определяющее значение в современной медицине.  Методами доврачебной помощи обязаны в совершенстве владеть средние медицинские работники.

Необходимость выделения основных синдромов заболеваний органов брюшной полости  связана с однотипностью симптомов, схожим течением патологического процесса и осложнений, вызванных различными причинами. Необходимо уметь провести дифференциальную диагностику заболеваний органов брюшной полости, так как  боль в животе может быть вызвана причинами как хирургического, так и терапевтического, гинекологического или акушерского характера.

Роль фельдшера  как специалиста по острым, неотложным, критическим состояниям, неоспорима. Именно они первыми контактируют с пациентом, оказывают ему необходимую помощь, когда счет времени идет в лучшем случае на минуты, и от их знаний, опыта, эрудиции, логики диагностического и лечебного мышления, от выбора медицинской тактики, зависит все – жизнь или смерть пациента, инвалидность или возврат к полноценной жизни. Фельдшер должен быть специалистом, эрудированным в патофизиологии, семиотике, особенностях анализа сложных проявлений острых заболеваний. Он должен в совершенстве овладеть методикой  проведения  дифференциальной диагностики  заболеваний и применить свои знания на практике.

При остром воспалительном процессе в брюшной полости основной задачей первой помощи является немедленная транспортировка больного в стационар.

В качестве первой помощи необходимо создать больному покой, на живот положить пузырь со льдом или холодной водой.

Больных нельзя кормить, поить, ставить им очисти­тельные клизмы, промывать желудок, давать слабительные средства, так как это может только способствовать распро­странению воспалительного процесса.

Категорически запрещается: введение нар­котиков, обезболивающих средств, антибиотиков, и других лекарственных средств, так как это затушевывает клиническую картину заболевания, что крайне затрудняет постановку диагноза и может привести к неправильному или несвоевременному лечению.

Дифференциальную диагностику проводят с  острыми   заболеваниями  органов  брюшной   полости  – аппендицитом,  острым  холециститом, прободной язвой желудка, острой непроходимостью тонкой кишки, острым панкреатитом, нарушенной внематочной беременностью.