Органоспецифические боли в брюшной полости

Орган	Локализация боли
	Соматическая	Иррадиирующая
Пищевод	Загрудинная, эаигастральная	В спину, яремную ямку, область сердца
Желудок	Эпигастральная и мезогастральная область, правый верхний квадрант живота	В спину
Двенадцатиперстная кишка	Эпигастральная и мезогастральная область, правый верхний квадрант живота	Правый верхний квадрант живота
Аппендикс	Правая подвздошная область	Редко
Желчный пузырь	Правый верхний квадрант живота	В межлопатную область, правое надплечье и плечо
Поджелудочная железа	Мезогастральная область, левый вырхний квадрант живота	В спину
Мочевой пузырь	Над лобком	В пах

Боли в правом верхнем отделе живота обычно связаны с заболеваниями пе­чени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадца­типерстной кишки, головки поджелудочной железы, печеноч­ного угла ободочной кишки, правой почки. В левом верхнем отделе живота и под мечевидным отростком боли наблюдаются чаще всего при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла ободочной кишки, ле­вой почки, при грыже пищевого отверстия диафрагмы.

Боли в правой нижней половине живота чаще связаны с аппендицитом, терминальным илеитом, поражением слепой и восходящей ободочной кишки, правой почки и правых придатков матки, в левой нижней части живота – с заболеваниями нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, левой почки и мочеточника, левых придатков матки. Опоясывающие боли характерны для поражения поджелудочной железы. В параумбиликальной области боли возникают при заболеваниях двенадцатиперстной и тонкой кишок, брыжеечных лимфатических уз­лов, сальника.

Разлитые боли в животе могут свидетельствовать о перитоните, кишечной непроходимости, абдоминальной форме геморрагического васкулита, разрывах паренхиматозных органов, спаечных процессах. Иногда такие боли наблюдаются при выраженном асците и метеоризме.

Способствует правильной диагностике и оценка локализации болей при пальпации живота (табл. 3).

Таблица 3.

Наиболее вероятный диагноз в зависимости от локализации патологических симптомов при пальпации живота

Локализация	Возможный диагноз
Правый верхний квадрант	Отсрый холецистит Гепатит Гепатомегалия на фоне сердечной недостаточности Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки Правосторонняя нижнедолевая пнеамония Ретроцекальный аппендицит Правосторонний пиелонефрит Рак мочевого угла ободочной кишки Абсцесс печени
Левый верхний квадрант	Гастрит Разрыв и инфаркт селезенки Рак селезеночного угла ободочной кишки Левосторонний пиелонефрит Стенокардия и инфаркт миокарда Левосторонняя нижнедолевая пневмония Панкреатит
Правый нижний квадрант	Аппендицит Болезнь Крона Внематочная беременность Перекрут или разрыв кисты правового яичника Дивертикул Меккеля Эндометриоз Рак слепой кишки
Левый нижний квадрант	Дивертикулит Рак нисходящей ободочной и сигмовидной кишки Внематочная беременность Перекрут или разрыв кисты левого яичника

При многих заболеваниях локализация боли по мере развития процесса изменяется, что часто связано с переходом висцеральной формы боли в соматическую. Наиболее широко известным примером является миграция болей при остром аппендиците: начальная стадия острого аппендицита сопровождается болью в эпигастральной или мезогастральной области (эпигастральная фаза острого аппен­дицита, или симптом Волковича — Кохера), которая затем смещается в правую подвздошную область. При прикрытой перфорации язвы желудка или двенадца­типерстной кишки боль может локализоваться в правой подвздошной области в результате подтекания внутрипросветного содержимого в правую половину живота.

Очень важно оценить последовательность появления различных симптомов по отношению к боли в животе. При острой хирургической патологии боль в животе возникает чаще перед повышением температуры или появлением симптомов эндогенной интоксикации, характерно домини­рова­ние абдоминальной боли над диспептическими симптомами.

Не меньшее значение имеет периодичность болей, их связь с приемом пищи. Так, для заболеваний пищевода характерны ранние боли, возникающие во время еды; для язвы кардиального отдела желудка, гастрита – боли сразу после приема пищи, а для гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – поздние боли, через 1–2 ч после еды, а также голодные и ночные боли. Для патологии билиарной системы и поджелудочной железы в начальном периоде характерны приступообразные боли. При хронических колитах, сигмоидитах, проктосигмоидитах боли чаще связаны с актом дефекации.

Боль в животе при экстраабдоминальной патологии возникает вследствие перекрестной соматической иннервации афферентными волокнами, в результате раздражения которых возникает иррадиация болевых ощущений, иначе – отраженная боль.

Заболевания и повреждения органов грудной полости, забрюшинного пространства, позвоночника и таза, системные и инфекционные заболевания, декомпенсация эндокринной патологии, заболевания и повреждения центральной и периферической нервной системы, экзогенные и эндогенные интоксикации и т.д. могут сопровождаться абдоминальной болью, которая нередко яв­ляется доминирующей жалобой больных и поводом для обра­щения за медицинской помощью. Чаще всего в этих случаях боль носит спастический или сосудистый характер, хотя иногда болевые ощущения принимают характер соматической боли и приводят к ошибочным лапаротомиям. Спектр заболеваний столь различен, что детализировать особенности абдоминальной боли при данной патологии сложно. Мы ничуть не умаляем актуальности этой патологии, но в данной статье она рассматривается лишь в контексте дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией, хотя излишний акцент на абдоминальной симптоматике при ряде состояний может быть фатальным для больного (например, при инфаркте миокарда, кетоацидотической коме, интоксикации свинцом или таллием и др.). Прежде всего, необходимо обратить внимание на необходимость полного и тщательного сбора анамнеза и объективного исследования с использованием доступных на догоспитальном этапе физикальных приемов.

Картина ложного «острого живота» нередко наблюдается при патологии легких, плевры и сердечно-сосудистой системы

Даже такое сжатое изложение проблемы абдоминальной боли как главного компонента «острого живота» говорит о чрезвычайной сложности правильного диагноза у конкретного больного. Правильная интерпретация, особенно в сложных клинических ситуациях, возможна только при тщательном анализе анамнестических данных с акцентом на следующие вопросы:

– время возникновения боли;

– локализация боли;

– интенсивность и характер боли;

– особенности рецидивирования боли;

– характер иррадиации боли;

– изменение локализации, интенсивности и характера болей во времени;

– провоцирующие и облегчающие факторы;

– связь с приемом и характером пищи, дефекацией, мочеиспусканием, физической нагрузкой;

– связь с диспептическими симптомами и их характер;

– сопутствующие сосудистые реакции.

Кроме болевых ощущений, для дифференциальной диаг­ностики необходим анализ дополнительных симптомов, которые присутствуют в клинической картине и могут стать решающими в определении правильного диагноза. Наиболее частыми при абдоминальной патологии являются следующие симптомы:

– дисфагия;

– тошнота и рвота;

– расстройства стула (задержка стула, запоры или поносы);

– вздутие живота (метеоризм);

– изжога;

– икота;

– гастростаз;

– желтуха;

– падение артериального давления;

– повышение температуры тела;

– признаки нарастающей анемии;

– признаки эндогенной интоксикации.

Каждый из данных симптомов нуждается в не менее тщательном анализе и интерпретации, так как может быть главным признаком конкретной патологии. Данные симптомы необходимо анализировать во временном аспекте, не упускать из виду провоцирующие и облегчающие факторы, связь с другими симптомами. Некоторые симптомы (например, желтуха) при правильном анализе позволяют уже на догоспитальном этапе достаточно точно верифицировать диагноз даже без дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

Дополнительного рассмотрения заслуживают также особенности диагностики при наличии абдоминальной симптоматики у детей раннего возраста в связи с рядом физиологических и анатомических особенностей детского организма; у лиц пожилого и старческого возраста в связи с возрастными инволютивными и склеротическими процессами в организме, накладывающими определенный отпечаток на клинику заболеваний; у лиц в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, психически неадекватных. Во всех этих случаях основным принципом первичного осмотра должна быть настороженность в отношении острой хирургической патологии.