11. Клинико – анамнестические данные рака мж

Анамнез

Учитывая, что многие заболевания молочной железы имеют дисгормональный характер и тесным образом связаны с деятельностью различных органов, участвующих в выработке и метаболизме гормо-

нов, сбор анамнеза не следует ограничивать только длительностью и характеристикой процессов в самой железе. При опросе необходимо выяснить наличие в семейном анамнезе рака молочной железы, харак-тер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лактации, наличие заболеваний матки и яичников, состояние нервной, пищеварительной систем, щитовидной железы, приём гормональных препаратов. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов. Физикальное обследование

Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении с опущенными, а затем поднятыми руками. При этом отмечают наличие асимметрии, деформации контура, отёк или гиперемию кожи молочной железы.

Можно заметить расширение подкожной венозной сети, деформацию ареолы, изменение положения соска.

Консистенция молочной железы зависит от соотношения железистой, жировой и соединительной ткани, меняется в зависимости от фазы менструального цикла, поэтому оптимальным для обследования

считают период с 7-го по 14-й дни цикла. При наличии жалоб целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального обследования обеих желёз. Пальпацию проводят обязательно в положении и стоя, и лёжа. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем более глубокую. При поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотнённых участков или

опухолей, взаимоотношение их с окружающими тканями. При поверхностных опухолях возможно определение симптомов ≪площадки≫ и ≪умбиликации≫. При глубокой пальпации необходимо определить плотность опухоли, её размеры, форму, характеристику (чёткость) краёв, спаянность с окружающими структурами, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений. При втянутых сосках необходимо обратить внимание на изъязвление и мацерацию. Обязательный элемент обследования — пальпация лимфатических узлов (рис. 9-6). Необходимо тщательное исследование регионарных зон (подмышечных и надключичных с обеих сторон) с целью выявления уплотнения одного или нескольких лимфатических узлов, связь их между собой и с окружающими тканями, что может указывать на поражение метастазами. Целесообразно провести пальпацию щитовидной железы, поскольку значительная часть дисгормональных состояний связана с нарушениями её функции.

12. Методы специального обследования при подозрении рака мж

Ультразвуковое исследование Чувствительность метода УЗИ в диагностике заболеваний молочной железы составляет 98,4%, а специфичность — 59%. Его преимушества: возможность использования у молодых женщин, отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить методом скрининга рака, поскольку не выявляет микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерных для рака in situ.При наличии патологических образований оценивают края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, эффект компрессии, отношение высоты образования к ширине. Необходимо также обследовать регионарные лимфатические

узлы.

Маммография

Рентгенологическое исследование на специально разработанных аппаратах — основной метод ранней диагностики рака молочной железы. Для повышения качества изображения и снижения лучевой нагрузки используют усиливающие экраны, компрессию железы. Стандартно выполняют снимки каждой железы в двух проекциях — вертикальной и косой (45°). При необходимости уточнения диагноза используют нестандартные укладки (рис. 9-6), местную компрессию, контрастные методы (дуктография).

В интерпретации маммограмм учитывают:

• асимметрию плотности и васкуляризации симметричных участков

желёз;

• нарушения архитектоники железы;

• наличие опухолевидных образований: локализация, размер, плот-

ность, форма, контуры;

• наличие микрокальцинатов;

• структуру и степень развития железистой ткани с учётом возраста и

гормонального статуса;

• состояние кожи, соска и ретромаммарного пространства;

• наличие патологически изменённых лимфатических узлов.

Наиболее частая находка — микрокальцинаты и округлые образования различной плотности (чаще кисты, реже — солидные опухоли).

Локальное скопление обызвествлений наиболее характерно для рака in siru, в то время как округлые образования и локальная перестройка

структуры, асимметрия плотности и гиперваскуляризация характерны для инвазивного рака.

Рентгеноконтрастное исследование протоков молочной железы

(дуктография) чрезвычайно важно в дифференциальной диагностике

внутрипротоковых папиллом и рака молочной железы, а также позволяет уточнить локализацию поражённого участка. Пневмоцистографию в настоящее время применяют реже, так как изучение состояния стенки кисты и выявление в ней разрастаний возможно с помощью совре-

менных ультразвуковых аппаратов.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

КТ и МРТ — вспомогательные методы в диагностике первичных

опухолей молочной железы, но они чрезвычайно важны в диагностике распространённых процессов, когда необходимо найти первичную опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, исключить метастатическое поражение печени, лёгких, скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия — наиболее простой спо-

соб получения материала для цитологического исследования в амбу-

латорных условиях, не требует анестезии. При наличии кист данная

процедура может служить лечебным мероприятием.

Трепан-биопсия

Использование специальной иглы позволяет получить необходимое

количество ткани для гистологического изучения характера патологи-

ческого процесса, включая дифференциальную диагностику инвазив-ного рака и поражений in situ, степень дифференпировки опухоли, на-

личие в ней рецепторов эстрогенов, прогестеронов. Этот метод также

применяют амбулаторно, однако он уже требует местной анестезии. При

непальпируемых опухолях, микрокальцинатах введение иглы проводят

под контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия).

Биопсия

Хирургическую, или эксцизионную, биопсию следует выполнять при подозрении на рак молочной железы, если при тонкоигольной аспирапионной биопсии и трепан-биопсии не удалось подтвердить

(исключить) ЗН. При непальпируемых патологических образованиях,

требующих биопсии, для ориентира хирурга участок, подлежащий удалению, маркируют, подводя к нему иглу с мандреном-фиксатором под контролем УЗИ или маммографии. В таких случаях чаше требуется госпитализация больной, как правило, общая анестезия, срочное гистологическое исследование удалённого препарата и при необходимос-

ти расширение объёма операции вплоть до мастэктомии. Возможное

расширение объёма операции при раке требуется обсудить с больной

и получить её письменное согласие до выполнения биопсии.

Цитологическое и иммуноцитологическое исследование

Цитологическое исследование пунктата позволяет верифицировать

рак молочной железы путём выявления злокачественных элементов рака или диагностировать доброкачественные изменения, определяя степень пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток железы. Цитологическое исследование выделений из соска обязательно

только при наличии кровянистых или обильных серозных выделений

из одного протока. Иммуноцитохимическое исследование позволяет определять рецеп-

торы стероидных гормонов — эстрогенов и прогестерона, а также дру-

гие факторы прогноза — C-erbB-2, p53, Ki-67.

Гистологическое и гистохимическое исследование

Кроме ответа на вопрос о наличии злокачественной опухоли и её

характеристиках, при неопухолевых заболеваниях гистологическое

исследование даёт подробную характеристику о состоянии ткани мо-

лочной железы и риске развития рака. Относительный риск малиг-

низации повышен при некоторых патологических изменениях ткани

молочных желёз.

• Незначительно повышен при:

— склерозирующем аденозе;

— ≪цветущей≫ гиперплазии без атипии;

— внутрипротоковой папилломе без атипии.

• Умеренно повышен при дольковой или протоковой атипичной ги-

перплазии эпителия, а также склерозируюшем аденозе с атипичной

гиперплазией эпителия.

Иммуногистохимическим методом выявляют дополнительные био-

логические факторы прогноза, которые влияют на течение заболева-

ния и выбор тактики лечения рака молочной железы. К ним относят:

рецепторы стероидных гормонов (рецепторы к эстрогенам и прогес-

терону), индекс пролиферативной активности Ki-67. онкоген р53, он-

копротеин Her2/new (C-erbB-2) (см. главу 4 ≪Диагностика онкологи-

ческих заболеваний≫).

Опухолевые маркеры

Регулярное использование сывороточных опухолево-ассоциирован-

ных маркеров (РЭА, СА-15.3) оказалось малоинформативным. Однако

определение СА-15.3 может быть целесообразным для мониторинга

больных с установленным диагнозом. Повышение уровня этого мар-

кёра в крови после проведённого комплексного лечения может свиде-

тельствовать о прогрессировании заболевания.