Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

231

сосудам. В зависимости от путей метастазирование происходит в разные ткани

и органы.

Метастазирование при раке молочной железы:

1. Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы):

1.1. Подмышечные.

1.2. Подлопаточные.

1.3. Подключичные.

1.4. Надключичные.

1.5. Парастернальные.

2. Отдаленное (лимфогематогенное):

2.1. Контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы.

2.2. Контрлатеральные надключичные лимфатические узлы.

2.3. Мягкие ткани, кожу.

2.4. Печень.

2.5. Легкие.

2.6. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.

2.7. Плевру.

2.8. Яичники.

2.9. Головной мозг и другие органы.

Лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных на-

правлениях (рис. 10.3):

1) пекторальный путь (60-70 %) --- к парамаммарным лимфатическим уз-

лам и далее к подмышечным;

2) подключичный путь (20-30 %) --- к подключичным лимфатическим уз-

лам;

3) парастернальный путь (10 %) --- к парастернальным узлам;

4) перекрестный путь (5 %) --- в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в другую молочную железу;

5) позадигрудинный путь (2 %) --- к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные;

6) транспекторальный путь (редко) --- к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам;

7) лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) --- к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;

8) внутрикожный путь (редко) --- по брюшной стенке к паховым лимфати-

ческим узлам.

Наиболее часто при раке молочной железы отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов. По данным В. П. Демидова (2000), метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6 % случаев, а на аутопсии обнаруживается в 44-70 % наблюдений; частота метастазов рака в печень, выявленных сканированием до радикального лечения, составляет около 1,5 %, а на аутопсии---от35до67%.

8. Классификация рака мж

Гистологическая

Гистологические типы опухолей молочной железы.

• Неинфильтрирующие.

— Внутрипротоковый рак in situ.

— Дольковый рак in situ.

• Инфильтрирующие.

— Инфильтрирующий протоковый рак.

— Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипро-

токового компонента.

— Инфильтрирующий дольковый рак,

— Слизистый (медуллярный) рак.

— Папиллярный рак.

— Тубулярный рак.

— Аденокистозный рак.

— Секреторный рак.

— Апокринный рак.

— Рак с метаплазией:

- плоскоклеточного типа;

- веретсноклеточного типа;

- хондроидного и остеоидного типа:

- смешанного типа.

• Болезнь Педжета (рак соска).

• Саркома.

• Лимфома (первичная).

• Метастазы опухолей других органов.

Отечественная клинико-морфологическая классификация по стадиям (1985)I стадия --- опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIа стадия --- опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.

IIб стадия --- опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или парастернальными.

IIIа стадия --- опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение

соска). Регионарные метастазы отсутствуют. IIIб стадия --- опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей

степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами. IVa стадия --- местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцир-ные. Регионарные метастазы не определяются. IV6 стадия --- опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том числе лимфогенными контрлатеральными.

Степень дифферениировки ткани опухоли (G).

• GX — степень дифференцировки нельзя установить.

• G1 — высокая степень дифферениировки ткани.

• G2 — умеренная степень дифференцировки ткани.

• G3 — низкая степень дифференцировки ткани.

• G4 — недифференцированная опухоль

TN М-классификация

Классификация TNM (Международный противораковый союз,

2003 г.).

• Т — первичная опухоль.

- Tis — рак in situ.

- Tis (DCIS) — гтротоковый рак in situ.

- Tis (LCIS) — дольковый рак in situ.

— Tis (Paget) — рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при

наличии опухоли оценку проводят по её размеру).

— Tl mic — микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении)

— Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

— Tib — опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

- Tic — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

- Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

— ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

— Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на

грудную стенку или кожу.

- Т4а — распространение на грудную стенку.

- Т4Ь — отёк (включая симптом ≪лимонной корочки≫) или изъяз-

вление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной

железы.

- Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

- T4d — воспалительная форма рака.

• N — регионарные лимфатические узлы.

- NX — недостаточно данных для оценки поражения регионарных

лимфатических узлов.

-NO — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

- N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических уз-

лах (на стороне поражения).

— N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

- N2a — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные.

- N2b — клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

- N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного

поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастаза в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов).

- N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах на сто-

роне поражения.

- N3b — метастазы во внутригрудных лимфатических узлах прин&тичии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

- N3c — метастазы в надключичных лимфатических узлах на сто-

роне поражения.

Клиническая классификация рака молочной железы

1. Узловая форма.

2. Диффузная форма:

2.1. Отечно-инфильтративная.

2.2. Маститоподобная.

2.3. Рожистоподобная.

2.4. Панцирная.

3. Атипические формы:

3.1. Рак Педжета.

3.2. Рак из придатков кожи.

3.3. Двусторонний рак.

3.4. Эктопированный рак.

3.5. Мультицентрический рак.

9 Клиническая картина узлового рака МЖ

Локальный рост в виде узла встречают наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её

втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи

(≪лимонная корка≫) — поздний симптом заболевания. Увеличение или уплотнение подмышечных лимфатических узлов

даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.

При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.

При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты (рис. 9-5). Можно определять ≪дорожку≫ к соску илигрудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы.

Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску

может свидетельствовать о продолженном внутрипротоковом росте

опухоли.