16. Лучевая терапия рака мж

Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регионарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения возникла идея использования лучевой терапии. Лучевая терапия применяется с 1901 г., но до настоящего времени ведутся споры о ее месте и роли в лечении РМЖ.

Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение степени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазированных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения.

Для достижения этих задач достаточными являются суммарные дозы 40-45 Гр, проведенные за 4-5 недель. Предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупненными фракциями --- ежедневно по 5 Гр на молочную железу с двух тангенциальных полей, всего 5 фракций --- 25 Гр, что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракционирования --- по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует 35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на молочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме --- по 2 Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтративных формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном периоде.

17. Медикаментозное лечение рака мж

Химиотерапия. Хирургическое удаление опухоли — только один из компонентов комплексного лечения рака молочной железы. У большинства больных после операции, а при распространённом процессе и до неё требуется проведение химиотерапии.

Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50—80% больных диссеминированным раком молочной железы.

В настоящее время препаратами выбора первой линии химиотерапии у большинства больных служат комбинации с антрациклинами.

В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты: паклитаксел, допетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин. Высокая

противоопухолевая активность препаратов нового класса привела к разработке режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрапиклинов.

В 1999 г. начато использование препарата трастузумаб, который относят к классу моноклональных AT и который открывает, по сути, новый метод биологической терапии опухолей с гиперэкспрессией Her-2/neu.

Адъювантная химиотерапия. Термин ≪адъювантная терапия≫ обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удалении первичного очага опухоли. С её помощью удаётся увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости.

Неоадъювантная химиотерапия нацелена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на уменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случаев появляется возможность перевода местно-распространённой опу-

холи в резектабельную форму. Кроме того, раннее начало системного

лечения снижает вероятность развития резистентности к цитостати-

кам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определение

степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить

вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лече-

ния.

Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).

Гормонотерапия рака молочной железы

Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона привело к синтезу антагонистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, что, в свою

очередь, привело к дальнейшему прогрессу в использовании средств

гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки._

Источником эстрогенов у женщины в пременопаузе служат яичники,

а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации превращается в эстрогены. Контроль

функции яичников осуществляет гонадотропин, продукцию которого контролирует рилизинг-гормон, продуцируемый гипоталамусом. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путём выключения функции яичников. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены. Антиэстрогены только блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в любой возрастной группе.

Выключение функции яичников может быть выполнено разными методами: путём овариэктомии, облучением яичников или при помощи агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин). Выключение функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективно и даёт около 30% ремиссий у больных в пременопаузе.

Антагонисты эстрогенов. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лечения при гормонотерапии рака молочной железы у женщин в менопаузе пока остаётся тамоксифен.

У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива заболевания на 29%, а смертность на 20%. В пременопаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифена после выключения функции яичников. К группе антиэстрогенов относят также торемифен и ралоксифен.

Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан). Ароматазу относят к группе ферментов, содержащих цитохром Р45(), она отвечает за превращение андрогенов (ароматизация в жировой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае гормоночувствительности к регрессии опухоли или замедлению её роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме.

Прогестины. Механизм противоопухолевого действия прогестинов пока менее ясен. Препараты используют в качестве ≪третьей линии≫(после тамоксифена и ингибиторов ароматазы). Медроксипрогестерон назначают в дозе до 300—1000 мг/сут.__