3) Бульбарний і псевдобульбарний паралічі: основні симптоми, догляд за пацієнтами.

Ці захворювання є найчастіше наслідком судинного ураження мозку при атеросклерозі. Головний мозгделітся на три великі частини: півкулі великого мозку, мозочок і стовбур мозку (частина мозку, що з'єднує головний і спинний мозок). Стовбур мозку складається з скупчення клітин (ядер), через які великий мозок керує м'язами обличчя та очей, отримує інформацію від рецепторів та органів чуття (слуху, смаку, рівноваги, зору). Частина стовбура, в якій знаходяться нерви, керуючі ковтанням, голосовими зв'язками, м'язами шиї, закидає голову, називається бульбарной. Управління ядрами в кожній половині стовбура мозку здійснюється з двох півкуль одночасно, тому при інсульті в одному з них ковтання і голос у хворого не засмучуються - здорове півкуля успішно замінює функції хворого. При ураженні клітин в стовбурі мозку функції порушуються, так як клітинам великого мозку нікому передати команди. Такий параліч називається бульбарним. Однак, іноді хвороба вражає обидві півкулі великого мозку (два інсульти, атрофія мозку у старечому віці, і т.п.), і тоді, при схоронності рухових клітин в стовбурі, у хворого розвиваються порушення, схожі на бульбарпий параліч, або псевдобульбарпий параліч. Сімптолш і перебіг. У хворих бульбарпим паралічем засмучено ковтання, гугнявим мова, осиплість голосу. У хворих з псевдобульбарпим паралічем скарги аналогічні, по вони завжди поєднуються з розладами типу "насильницького" плачу чи сміху: людина дуже легко плаче (сміється) і ніяк не може зупинитися. При псевдобульбарпих паралічах завжди виражені інтелектуальні розлади. Розпізнавання: При гостро виникаючих розладах ковтання (поперхіпапіях) зміні голосу, гугнявості голоси необхідно терміново викликати швидку допомогу. Якщо подібні розлади виникають у літніх людей і розвиваються повільно, то це не вимагає екстреної допомоги, по під маскою захворювання може протікати і пухлина мозку, тому показати невролога не завадить. Лікування таке ж, як при церебральному атеросклерозі або інсульті (включає в себе проведення курсу судинної терапії, використання препаратів, що поліпшують мозковий обмін, киснетерапію, відновне лікування або реабілітацію (лікувальна фізкультура, физиолечение, масаж ). Прогноз при псевдобульбарпом паралічі серйозний, при бульбарпом залежить від тяжкості і причини розвитку паралічу.

4) Методика обстеження неврологічних хворих.

Неврологічні симптоми не завжди специфічні і часто зустрічаються при інших захворюваннях. Дані анамнезу і неврологічного обстеження зазвичай дозволяють розпізнати порушення, що вимагають невідкладного втручання. При цьому ставка на результати КТ, МРТ та лабораторних досліджень замість ретельного об'єктивного обстеження чревата помилками і необгрунтованими витратами. Основними завданнями неврологічного обстеження є визначення рівня ураження (м'яз, нервово-м'язовий синапс, периферичний нерв, нервове сплетіння, нервовий корінець, спинний мозок, стовбур мозку або великі півкулі) і його патофізіологічною суті.

Анамнез

Анамнез нерідко виявляється самою інформативною частиною неврологічного обстеження. Під час бесіди пацієнт повинен відчувати себе невимушено і розповідати про захворювання своїми словами. Лікарю важливо швидко зорієнтуватися, наскільки достовірні анамнестичні дані зі слів хворого і не чи буде потрібно додаткова інформація від родичів. Запитання лікаря повинні бути спрямовані на отримання інформації про якісні характеристики симптомів - причини їх появи, локалізації, інтенсивності, тривалості і частоті. Слід з'ясувати чинники, що ослабляють або посилюють симптоми, характер і ефективність раніше проведеного лікування. Необхідно дати кількісну оцінку наявним розладів, наприклад: хворий змушений зупинятися для відпочинку через кожні 8 метрів ходьби пішки) і з'ясувати її вплив на якість повсякденного життя. Необхідно зібрати детальний анамнез і ретельно обстежити всі органи і системи пацієнта, оскільки неврологічні ускладнення характерні для вельми обширного списку захворювань, насамперед алкоголізму, цукрового діабету, онкологічних та судинних захворювань, ВІЛ-інфекції. Не менш важливий і детальний сімейний анамнез, оскільки мігрень, а також більшість метаболічних розладів, хвороб м'язів, периферичних нервів і нейродегенеративних захворювань мають спадкову природу. Імовірність наявності паразитарної інвазії, тропічної інфекції або впливу рідкісного токсину або отрути допоможуть встановити дані соціального і професійного анамнезу, а також відомості про поїздки та подорожі.

Деякі неврологічні симптоми є функціональними або істеричними і пов'язані з психічними розладами пацієнта. Пред'являються надмірно пригніченим або наляканим пацієнтом скарги, так само як і симптоми, мінливі і суб'єктивні і часто не вписуються в анатомо-фізіологічні рамки. При цьому слід пам'ятати про можливість співіснування «психогенних», тобто функціональних, порушень з органічними змінами, а їх диференціювання завжди буде складним завданням для лікаря.

Неврологічний огляд

Неврологічний огляд починається з уважного спостереження за пацієнтом: коли пацієнт входить в кабінет і сідає на стілець, лікар вже оцінює швидкість, симетричність і координацію рухів, позу пацієнта і ходу. Манера поведінки, зовнішній вигляд та відповіді на запитання дозволяють судити про психічний стан і соціальної адаптації пацієнта. Порушення мови або праксису, просторової орієнтації або пози, а також інші рухові розлади можуть проявитися в будь-який момент огляду. Отримана до об'єктивного обстеження інформація в сукупності зі знанням топографічної анатомії та патофізіології дозволяє досвідченому лікарю в чомусь скоротити програму подальшого обстеження вже на цьому етапі. Починаючому лікаря корисно проводити повний огляд, щоб не упустити яке порушення.

Психічний статус (див. також гол. 195 на стор 2158). Спочатку оцінюється рівень уваги пацієнта: неуважний пацієнт не може адекватно взаємодіяти з лікарем і заважає огляду. Будь-які ознаки когнітивної дисфункції вимагають оцінки інтелектуальних функцій (див. вставку 206-1), в тому числі орієнтації в особистості, час і місце, оцінки пам'яті, мови і здатності до обчислення, здатності до адекватної оцінки ситуації та абстрактного мислення. Втрата орієнтації в особистості відбувається у стані оглушення (стадія коми), при важкому перебігу делірію або деменції, а як ізольований симптом вказує, швидше за все, на симуляцію. Аналізують оцінку пацієнтом свого стану і загальний обсяг знань виходячи з рівня його освіти, оцінюють емоційний статус і настрій (див. стор 2210).

Пацієнта просять виконати складні команди, що залучають три частини тіла і вимагають правильного розрізнення правого і лівого (наприклад, «Приставте великий палець правої руки до лівого вуха і покажіть мова»). Пацієнта просять назвати прості предмети і частини тіла, прочитати, написати і повторити прості фрази, а в разі помилок проводять додаткові тести на афазію (див. стор 2323). Просторове сприйняття можна перевірити, попросивши пацієнта скласти пальці в складні фігури, намалювати годинник, куб, будинок чи з'єднані п'ятикутники. Зусилля, з яким пацієнт виконує завдання, часто більш інформативно, ніж кінцевий результат. У цій стадії обстеження можна виявити розлади уваги, персеверації, мікрографію і порушення просторової орієнтації (наприклад, феномен випадання або ігнорування половини простору). Для перевірки праксису можна попросити пацієнта показати, як почистити зуби, зачесатися або клацнути пальцями.

Черепні нерви (див. також гол. 219 на стор 2434). Нюх, функція I пари черепних нервів, зазвичай оцінює?? Я чи тільки після черепно-мозкової травми, або коли є підозра на ураження передньої черепної ямки, або коли пацієнт повідомляє про порушення нюху або смаку. Пацієнта просять визначити запахи (наприклад, мила, кави, гвоздики), частували до кожної ніздрі по черзі. Алкоголь, нашатирний спирт та інші подразники, що впливають на ноцицептивні рецептори V пари черепних нервів (трійчастого нерва), використовують, тільки коли є підозра на симуляцію.

Для оцінки II (зоровий нерв), III (окоруховий нерв) , IV (блоковий нерв) і VI (відвідний нерв) пар черепних нервів досліджують функції зору і обсяг руху очних яблук. Для обстеження II пари черепних нервів визначають гостроту зору з використанням таблиці Снеллена для оцінки далекого зору і переносний таблиці для оцінки ближнього зору, для кожного ока окремо, прикриваючи другий. Колірне сприйняття оцінюють за псевдоізохроматіческім картками Ішихара або ХардіРенда-Ріттера, де числа і образи вбудовані в поле з численними специфічно забарвленими точками. Межі полів зору визначають за чотирма зоровим квадрантам.

Оцінку психічного статусу починають з оцінки зовнішнього вигляду пацієнта, його поведінки, настрою, порушень сприйняття (наявності марення, галюцинацій) і оцінки когнітивних функцій (уваги, орієнтації, пам'яті) .

Орієнтація	Оцініть 3 види орієнтації: 1) у своїй особистості (Як вас звуть?), 2 ) у часі (Яке сьогодні число?) і 3) в місці (Як називається це місце?).
Короткострокова	Попросіть пацієнта повторити назви 3 предметів з відстрочкою в одну хвилину.
Довготривала	Задайте пацієнтові питання про його минуле, наприклад «Якого кольору костюм був на вас на вашому весіллі?» або «Якої марки був ваш перший автомобіль?»
Здатність до обчислення	Використовуйте тільки прості математичні завдання, наприклад послідовне віднімання 7: спочатку від цифри 100, потім від 93 ит. д.
Словниковий запас	Попросіть пацієнта назвати якомога більше предметів з однієї категорії ( одяг, тварини) за одну хвилину.
Правопис	Попросіть пацієнта написати в прямому і зворотному порядку слово з 5 літер.
Ідентифікація предметів	Візьміть предмет, наприклад ручку, книгу, або лінійку, і попросіть пацієнта назвати його.
Виконання команд	Почніть з однокрокових команд, таких як «Доторкніться вашої правою рукою до свого носа». Потім переходьте до трьохетапним командам: «Візьміть в праву руку аркуш паперу. Складіть його вдвічі. Покладіть його на стіл ».
Лист, мовні функції	Попросіть пацієнта написати пропозицію, воно повинно включати підмет і присудок і мати сенс. Орфографічних помилок не надають значення.
Просторова орієнтація	Попросіть пацієнта намалювати годинник, що показує певне час. Або запропонуйте пацієнту відтворити просту, а потім більш складну геометричну фігуру.
Абстрактне мислення	Попросіть пацієнта пояснити схожість 3 або 4 предметів або пояснити сенс прислів'я.
Судження, адекватність оцінки ситуації	Запропонуйте пацієнту розповісти, що він буде робити в гіпотетичній ситуації: «Що ви будете робити, якщо у вас на кухні почалася пожежа?»

Оцінка психічного статусу в обов'язковому порядку проводиться у літніх і у пацієнтів з черепно-мозковою травмою або епізодами порушення свідомості в анамнезі. Використовуються стандартизовані скринінгові методи, частіше тест Фольстейна (Mini-Mental State). Вихідні дані реєструють, повторні дослідження проводять з частотою один раз на рік або частіше при прогресуванні захворювання. Пацієнту слід пояснити, що оцінка психічного статусу є рутинною процедурою.

Дослідження проводять в спокійній обстановці, лікар повинен переконатися, що пацієнт добре чує і розуміє його питання.

Оцінка психічного статусу включає оцінку ряду когнітивних параметрів. Для цього врач повинен переконатися, що пацієнт уважний, попросивши його, наприклад, швидко повторити три слова. В іншому випадку тестування безглуздо.

Параметри когнітивної функції, що підлягають тестуванню, включають наступне.

Про стан III, IV і VI пар черепних нервів судять по симетричності рухів очей, положенню очних яблук, асиметрії або опущення верхніх повік (птоз), а також по сіпанню очних яблук або століття. Для визначення обсягу рухів очних яблук пацієнта просять постежити за рухомим об'єктом (пальцем лікаря або ліхтариком) по всіх чотирьох квадрантам (з фіксацією по середній лінії), що дозволяє виявити ністагм і параліч очних м'язів. Потім оцінюють синхронність і жвавість реакції зіниць на світло і досліджують очне дно.

Для дослідження трьох сенсорних гілок V (трійчастий нерв) пари черепних нервів (очної, верхньощелепної інижнечелюстной) визначають чутливість шкіри обличчя за допомогою голки або пензлики ; рогівковий рефлекс перевіряють дотиком клаптиком вати на кордоні рогівки і кон'юнктиви. При порушенні чутливості на обличчі слід перевірити чутливість в кутку нижньої щелепи (іннервіруєтся корінцем С2); її збереження підтверджує поразка трійчастого нерва. Зниження або відсутність рогівкового рефлексу (у користуються контактними лінзами) слід диференціювати від ослабленого мигання НД?? Едствіе парезу мімічної мускулатури (ураження лицьового нерва). При ураженні м'язів обличчя зберігається чутливість до дотику клаптика вати з обох сторін. Для оцінки рухової функції трійчастого нерва слід пропальпувати жувальні м'язи при щільно стислих щелепах, а також попросити пацієнта відкрити рот, долаючи зовнішній опір. При слабкості крилоподібні м'язи щелепу відхиляється в бік ураження.

При перевірці VII (лицьовий нерв) пари черепних нервів перш за все слід виключити геміпарез особи. Асиметрія обличчя зазвичай помітна під час розмови, особливо коли пацієнт посміхається або при гримасі у відповідь на больові подразники в змозі оглушення. На ураженій стороні відзначається згладженість носогубной складки і розширення очної щілини. Якщо у пацієнта є слабкість тільки нижнього відділу лицьової мускулатури і він може наморщити лоб і заплющити очі, то парез мімічних м'язів має скоріше центральне походження, ніж периферичний. Смакову чутливість на передніх двох третинах мови визначають, завдаючи солодкий, кислий, солоний і гіркий розчин по обидві сторони мови. Гиперакузию виявляють, піднісши до вуха звучний камертон.

Оскільки VIII пара (вестібулокохлеарного або слуховий нерви) черепних нервів проводить сигнали від органу слуху та рівноваги, їх оцінка включає дослідження слуху (див. стор 1026) і рівноваги ( див. стор 1020).

IX (язикоглоткового нерв) і X (блукаючий нерв) пари черепних нервів зазвичай досліджують разом. При фонації руху м'якого піднебіння повинні бути симетричні, дотик шпателем до кожної з сторін задньої стінки глотки викликає блювотний рефлекс. Двостороння відсутність блювотного рефлексу зустрічається у здорових людей і не має діагностичного значення. У хворого в коматозному стані при відсмоктуванні слизу через ендотрахеальну трубку в нормі повинен виникати кашель. За наявності дисфонії досліджують голосові зв'язки. Ізольована дисфонія (при нормальному блювотний рефлекс і рухливості м'якого піднебіння) може свідчити про наявність утворень, здавлюють поворотні гортанні нерви (лімфома середостіння, аневризма аорти).

(додатковий нерв) пару черепних нервів оцінюють, досліджуючи іннервіруемие ними м'язи . Функцію грудинно-ключично-соскоподібного м'яза досліджують при повороті голови проти опору, що чиниться рукою лікаря; вільною рукою лікар пальпує активну м'яз (на стороні, протилежній повороту голови). Для оцінки верхньої частини трапецієподібного м'яза пацієнта просять підняти плечі, долаючи опір, який чиниться лікарем.

(під'язиковий нерв) пара черепних нервів іннервує мускулатуру мови, огляд якого може виявити атрофію, фасцікуляціі і слабкість; при ураженні нерва мову відхиляється в бік ураження.

Дослідження рухової функції. Кінцівки і плечовий пояс слід повністю оголити, оглянути і пропальпувати для виявлення атрофії, гіпертрофії, асиметричного розвитку, фасцикуляций, міотоніі, тремору та інших мимовільних рухів, включаючи хорею (швидкі посмикування), атетоз (тривалі, звиваються) і міоклонус (швидкі короткочасні). М'язовий тонус досліджують шляхом пасивного згинання і розгинання кінцівок у повністю розслабленого пацієнта. Зниження м'язової маси вказує на атрофію, але двостороння атрофія або атрофія великих або глибоко розташованих м'язів може бути непомітна. У літніх людей деяка втрата м'язової маси - звичайне явище. Гіпертрофія виникає, коли однією з м'язів доводиться виконувати функцію ураженої, а псевдогіпертрофія - коли м'язова тканина заміщується розростається фіброзної або жировою тканиною.

фасцікуляціі (швидкі неритмічні посмикування м'язових пучків, видимі під шкірою) зустрічаються відносно часто. Фасцікуляціі іноді спостерігаються в нормі, зокрема, в литкових м'язах у літніх людей, проте зазвичай вказують на ураження периферичного мотонейрона, дегенерацію або пошкодження і регенерацію нерва. Міотонія (утруднення розслаблення м'язи після тривалого скорочення або прямий перкусії самої м'язи) вказує на Міотонічна дистрофію, міотонію можна виявити і по нездатності швидко розтиснути стиснутий кулак. Підвищений опір пасивним рухам, що змінюються швидким розслабленням (феномен складного ножа), і спастичність вказують на ураження центрального мотонейрона. Ригідність з феноменом зубчастого колеса свідчить про поразку базальних гангліїв.

Дослідження м'язової сили. Під скаргою пацієнта на м'язову слабкість можуть матися на увазі стомлюваність, незручність при русі або сама м'язова слабкість. Таким чином, лікар повинен визначити характер симптомів, включаючи точну локалізацію, час появи, що підсилюють і ослабляють фактори і асоційовану симптоматику. Проводять огляд кінцівок для визначення сили м'язів (підняті прямі кінцівки при наявності слабкості опускаються), виявлення тремору та інших гіперкінезів. Силу різних груп м'язів визначають за їх здатності долати додатковий опір, який чиниться лікарем; силу правих і лівих кінцівок досліджують симетрично в порівнянні. Біль у м'язах або суглобах може обмежувати силу м'язового скорочення, що впливає на правильність оцінки. При істеричному паралічі на початку дослідження лікар відчуває нормальний опір, потім воно раптово зникає.

Легкий парез може проявлятися зменшенням розгойдування руки при ходьбі, тенденцією до пр?? Нації витягнутої руки, щажением ураженої кінцівки, зовнішньої ротацією стопи, сповільненістю при виконанні проб з швидким чергуванням рухів або втратою спритності рухів (наприклад, при застібанні гудзики або англійської шпильки, діставання сірники з коробка).

Для кількісної оцінки парезу використовують різні шкали. У найбільш поширеною 0 балів означає повну відсутність рухів, 1 - дуже незначні рухи, 2 - руху поза дії сили тяжіння, 3 - рухи, здатні подолати силу тяжіння, але не опір, який чиниться лікарем, 4 - руху, що долають опір лікаря та 5 - нормальну м'язову силу. Труднощі у використанні цієї та аналогічних шкал обумовлені значним діапазоном величин м'язової сили між оцінками в 4 і 5 балів. Силу кистей рук можна напівкількісної визначити ручним динамометром або за ступенем стиснення пацієнтом надутим манжети тонометра.

Краще уявлення про вираженість рухових розладів дають функціональні проби. Пацієнта просять виконати той чи інший рух, що виявляє певний руховий дефект, який у деяких випадках можна оцінити і кількісно (наприклад, за кількістю присідань або кроків по сходах, які пацієнт в змозі вчинити). Вставання з корточек і саджання на стілець визначають силу м'язів стегна; ходьба на п'ятах і шкарпетках визначає силу м'язів гомілки і стопи. Відштовхування руками при вставанні з стільця вказує на слабкість чотириголового м'яза стегна. Розгойдуючі руху тулубом для переміщення рук в іншу позицію свідчать про парезі м'язів плечового пояса. Пацієнти зі слабкістю м'язів тазового поясу змушені вставати з положення лежачи в певній послідовності: спочатку вони перевертаються зі спини на живіт, потім стають на коліна, окремими поштовхами розпрямляють ноги і з оложенія нахилу допереду поступово випрямляються, деручись руками по стегнах (симптом Гувера).

Дослідження ходи, статики і координація рухів. Впевнена хода, статична рівновага і хороша координація рухів вимагають злагодженості в роботі рухових, вестибулярних і пропріоцептивних провідних шляхів (див. також гол. 221 на стор 2447). Поразка будь-якого з провідних шляхів викликає характерні синдроми: при мозочкової атаксії хворому необхідно широко розставляти ноги для стійкості при ходьбі; при парезі розгиначів стопи хворий змушений вище піднімати ногу, щоб не чіплятися звисає стопою об поверхню (степпаж); при парезі м'язів тазового поясу може з'явитися перевалюється (качина) хода; при спастичному парезі нога описує півколо на стороні поразки (ціркумдукція). При порушенні пропріоцепції пацієнт приречений на постійний зоровий контроль своїх ніг, щоб не спіткнутися або не впасти. Координацію перевіряють за допомогою пальценосовой або коленнопяточную проб, які допомагають виявити атактичний синдром.

Дослідження чутливості. Порушення больової чутливості виявляють обстеженням симетричних ділянок обличчя, тулуба і кінцівок за допомогою англійської шпильки, з'ясовуючи у пацієнта, чи однаково він відчуває уколи з обох сторін, тупі уколи або гострі. Шпильку викидають після дослідження, щоб уникнути передачі ВІЛ і гепатиту. Для перевірки збереження соматосенсорних функцій кори великих півкуль треба попросити пацієнта дізнатися з закритими очима знайомий предмет (наприклад, монету, ключ), поміщений в руку (стереогноз), або цифру, намальовану на долоні (графестезія), а також визначити здатність роздільно сприймати одночасне роздратування двох близьких точок на пальці або долоні (тактильна просторова дискримінація). Температурну чутливість перевіряють за допомогою холодного камертона, одна ніжка якого зігріта долонею, або пробірок, що містять теплу і холодну воду. Суглобово-м'язову почуття оцінюють за допомогою пасивних рухів кінцевих фаланг пальців кисті і стопи вгору і вниз. Якщо пацієнт не сприймає ці рухи з закритими очима, досліджують більш проксимальні суглоби (наприклад, гомілковостопні суглоби, якщо пацієнт не розрізняє рухів пальців стопи). При грубих розладах суглобово-м'язового почуття часто відзначаються псевдоатетоідние руху (мимовільні извивающиеся руху витягнутих рук), при інтактних рухових провідних шляхах і базальних гангліях. Пацієнт не здатний визначити положення своїх кінцівок в просторі без допомоги зору і всі рухи здійснює під зоровим контролем. При порушенні пропріоцепції пацієнт не в змозі підтримувати рівновагу в позі Ромберга - при зведених разом стопах і закритих очах. Для перевірки вібраційної чутливості лікар підкладає свій палець під дистальний міжфаланговий суглоб пацієнта і до тильної поверхні пальця пацієнта торкається камертоном на 128 Гц, вібруючим після легкого клацання. У нормі пацієнт і лікар відзначають кінець вібрації приблизно в один і той же час. Для оцінки тактильного почуття використовують шматок вати.

Оцінюють симетричність і посилення /ослаблення рефлексів з двоголового м'яза (іннервація сегментами С5 і С6), плече-променевий (С6), з триголовий м'язи (С7), з чотириголового м'яза стегна (L4) і ахилові рефлекс (SI). Відзначають будь асиметричне підвищення або зниження рефлексів. За відсутності рефлексу застосовують прийом Ендрассіка: для отримання колінного рефлексу пацієнт захоплює руки в замок і енергійно тягне їх в протилежні сторони у про?? Ессе перевірки рефлексу.

Легке штрихове роздратування будь-якого з 4 квадрантів передньої черевної стінки викликає поверхневі черевні рефлекси. Згасання рефлексу спостерігають при більшості поразок ЦНС, ожирінні або в'ялості м'язів черевної стінки (наприклад, після вагітності); його відсутність може вказувати на поразку на рівні спинного мозку.

Патологічні рефлекси (Бабинського, Чаддока, Оппенгейма, хоботковий, смоктальний і хапальний) - це повернення до більш примітивним реакціям внаслідок втрати коркового гальмування. Рефлекси Бабинського, Чаддока і Оппенгейма - підошовні. У здорової людини у відповідь на наносимое роздратування спостерігають згинання великого пальця ноги, а в разі патології - повільне розгинання з віялоподібним розведенням інших пальців стопи, нерідко супроводжується згинанням в тазостегновому і колінному суглобах. Подібна реакція свідчить про втрату контролю з боку центрального мотонейрона і перехід на рівень спінальних рефлексів. Для викликання рефлексу Бабинського роздратування наносять по зовнішньому краю стопи; зміщення в медіальному напрямку може викликати простий захисний рефлекс. У пацієнтів з підвищеною чутливістю можливе швидке довільне відсмикування ноги, що не заважає в оцінці рефлексів Чаддока або Оппенгейма. Рефлекс Чаддока полягає в розгинанні великого пальця стопи у відповідь на подразнення шкіри нижче зовнішньої кісточки. Рефлекс Оппенгейма - розгинання великого пальця стопи з віялоподібним розбіжністю інших пальців у відповідь на проведення кісточками пальців руки по гребеню великогомілкової кістки зверху вниз.

Хоботковий рефлекс вважається позитивним, коли швидкий легкий удар шпателем по губах викликає скорочення кругового м'яза рота і витягування губ хоботком. Смоктальний рефлекс вважається позитивним, коли у відповідь на штрихове роздратування слизової оболонки губ виникають смоктальні рухи. Долонно-підборіддя рефлекс (Марінеску-Радовича) полягає в мимовільному скороченні м'язів підборіддя у відповідь на штрихове роздратування шкіри на тій же стороні тіла. Симптом Хоффмана (патологічний рефлекс) вважається позитивним, коли постукування по нігтьовим фалангам III або IV пальців викликає мимовільне згинання дистальної фаланги великого і вказівного пальців.

Глабеллярний рефлекс вважається позитивним, коли перкусія чола викликає блимання. Зазвичай миготіння супроводжує приблизно кожне з перших 5 постукувань, після чого рефлекс виснажується. Його персистирование характерно для дифузного ураження мозку.

Клонус являє собою ритмічні, швидко чергуються скорочення і розслаблення м'язи, викликані раптовим пасивним розтягуванням сухожилля (згинанням стопи). Тривалий клонус вказує на пошкодження центрального мотонейрона.

сфінктерних рефлекси досліджуються в процесі ректального огляду. Легке роздратування періанальної області (рівень іннервації S4-S5) викликає в нормі скорочення зовнішнього сфінктера («анальний миготіння»), відсутність рефлексу не завжди говорить про патологію. Бульбоспонгіозний рефлекс (рівень іннервації S2-S4) в нормі полягає в скороченні бульбоспонгіозной м'язи у відповідь на подразнення дорзальній поверхні статевого члена. Кремастерний рефлекс (рівень іннервації L2) - це скорочення м'яза, що піднімає яєчко, на стороні роздратування у відповідь на тріховое роздратування шкіри внутрішньої поверхні стегна.

Дослідження вегетативної нервової системи (див. стор 2292). Дослідження спрямовано на виявлення ортостатичноїгіпотензії, зміна частоти серцевих скорочень у відповідь на пробу Вальсальви, зниження або відсутність потовиділення, а також синдрому Горнера (птоз, міоз, ендофтальм і порушення секреції слізної рідини і потовиділення на стороні поразки). Необхідно з'ясувати, чи є розлади функції кишечника, сечового міхура, статевої сфери, а також гіпоталамічні порушення.

Дослідження судин головного мозку. Ризик інсульту підвищений у літніх пацієнтів на тлі артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, гіперхолестеринемії, патології коронарних і периферичних судин. Для виключення розшарування аорти, яка може викликати порушення кровотоку по сонної артерії, що загрожує інсультом, порівнюють пульс і артеріальний тиск на обох руках. Уважно оглядають шкіру, склери, очне дно, слизову оболонку рота і нігтьові ложа на наявність геморагій і ознак холестеринової або септичній емболії. Проводять аускультацію серця для виявлення шумів і аритмій.

Шуми з судин в області голови можуть вказувати на артериовенозную мальформацію, фістулу, а іноді - ретроградний кровотік по віллізіева колу внаслідок оклюзії сонної артерії. Аускультація сонних артерій може виявити шуми в області біфуркації; слід уникати грубого пальпірованіе цій галузі. Переміщаючи головку стетоскопа вниз вздовж шиї у напрямку до серця можна диференціювати судинний шум непостійного характеру і серцевий систолічний шум. Зниження сили пульсової хвилі над сонною артерією вказує на стенозуючих ураження. Для виявлення патології периферичних судин досліджують периферичний пульс. Потовщення або хворобливість скроневих артерій при пальпації свідчить на користь скроневого артеріїту.