30. Геморагічний інсульт.

Геморагічний інсульт – спонтанне (нетравматичний) крововилив у порожнину черепа. Термін «геморагічний інсульт» використовують, як правило, для позначення внутрішньомозкового крововиливу, що стався в результаті будь-якого судинного захворювання головного мозку: атеросклерозу, гіпертонічної хвороби і амілоїдних ангіопатії.

Причинами розвитку геморагічного інсульту можуть бути різні патологічні стани і захворювання: аневризма, артеріальна гіпертензія різна генезу, судинна мальформація центральної нервової системи, васкуліт, системні захворювання сполучної такни. Крім того, крововилив може відбуватися при лікуванні фібринолітичних засобами і антикоагулянтами, а також в результаті зловживання таких препаратів як кокаїн, амфетамін.

Класифікація геморагічного інсульту

Внутрішньочерепні крововиливи класифікують в залежності від локалізації вилилась крові. Розрізняють такі види крововиливів:

• внутрішньомозкові (паренхіматозні)

• субарахноїдальні

• вентрикулярна

• змішані (субарахноїдального-паренхіматозно-вентрикулярна, паренхіматозно-вентрикулярна та ін)

Клінічна картина геморагічного інсульту

Для геморагічного інсульту характерний гострий початок, найчастіше на тлі високого артеріального тиску. Крововилив супроводжується гострим головним болем, запаморочення, нудотою, блювотою, Швидкими розвитком осередкових симптомів, після чого слід прогресуюче зниження рівня неспання – ось помірного оглушення до розвитку коматозного стану. Початок субкортікальних крововиливів може супроводжуватися епілептиформними припадком.

Основні методи діагностики геморагічного інсульту – МРТ, спіральна КТ або звичайна КТ головного мозку

Лікування геморагічного інсульту може бути консервативним або хірургічного

Медикаментозна терапія проводиться неврологом. Основи консервативного лікування геморагічного інсульту відповідає загальним принципам лікування пацієнтів з будь-яким видом інсульту. При підозрою на геморагічний інсульт необхідно якомога раніше приступити до проведення лікувальних заходів (на догоспітальному етапі). У цей час основним завданням лікаря є оцінка адекватності зовнішнього дихання та серцево-судинної діяльності. Для корекції дихальної недостатності проводять інтубацію з підключенням ШВЛ.

31.Субарахноїдальний крововилив.

Субарахноїдальний крововилив — раптово виникла кровотеча в субарахноїдальний простір.

Етіологія і патогенез

Спонтанний, або первинний, субарахноїдальний крововилив (САК) зазвичай відбувається від розриву аневризми поверхневих судин головного мозку. Рідше він буває пов'язаний з атеросклеротичною або мікотичною аневризмою, артеріовенозною мальформацією або геморагічним діатезом

У клінічному перебігу аневризми головного мозку виділяють три періоди: догеморагічний, геморагічний, постгеморагічний.

У догеморагічному періоді у половини хворих з аневризмами головного мозку захворювання не виявляється. У інших хворих у цьому періоді може відзначатися локальний головний біль в області чола, очниць (за типом мігрені). Можливі епізоди головного болю з менінгеальними симптомами (протягом від декількох годин до 1-2 діб.). Ці симптоми частіше виникають у людей старше 40 років.

Геморагічний період триває 3-5 тижнів. після розриву

Розрив аневризми зазвичай супроводжується гострим інтенсивним головним болем, нерідко з відчуттям жару («як окріп розлився під черепом»). У момент розриву або відразу після нього часто буває короткочасна втрата свідомості (тотальний спазм поверхневих судин мозку з виключенням функції ретикулярної формації стовбура мозку і гіпоталамуса). Іноді розвивається мозкова кома, однак частіше хворий перебуває в стані оглушення.

Діагностується субарахноїдальний крововилив за допомогою люмбальної пункції, при якій виявляється кров’яниста (її колір від рожево-червоного до журавлинного морсу) цереброспінальна рідина, що витікає під підвищеним тиском. Через 6 год і більше з моменту крововиливу ліквор набуває ксантохромного відтінку внаслідок гемолізу еритроцитів. Наявність крові в субарахноїдальному просторі можна визначити і при КТ голови

Лікування

Хворому призначають строгий постільний режим з виключенням будь-яких фізичних та емоційних напружень. Необхідно забезпечити достатнє надходження рідини й поживних речовин. При збудженні призначають діазепам, для зменшення головного болю - ненаркотичні анальгетики, кодеїн. Повторні люмбальні пункції для зниження внутрішньочерепного тиску проводять тим пацієнтам, яким перша діагностична люмбальна пункція приносила полегшення головного болю. При розвитку гострої гідроцефалії вводять дегідратіруючі препарати, іноді дренують шлуночки, аж до накладення вентрікулоперітонеального шунта.

Хірургічне лікування аневризм є основним методом і може проводитися у вигляді відкритих операцій або внутрішньосудинних втручань. У 1931 г.англійский нейрохірург Дот (Dott) вперше огорнув аневризму м'язом, а в 1937 р. Денді (Dendy) кліпірував шийку аневризми спеціально розробленою самозжимаючою кліпсою зі сприятливим результатом.