6.Проблеми пацієнтів, хворих на шизофренію. Етіологія, патогенез, основні клінічні форми, принципи лікування. Характеристика дефектів особистості.

Шизофренія - це ендогенне прогредієнтне психічне захворювання, яке ха­рактеризується дисоціацією психічних функцій, або розщепленням психіки, тобто втратою єдності психічних процесів, різноманітними продуктивними психопато­логічними розладами, і яке призводить до змін особистості особливого типу (зни­ження енергетичного потенціалу, прогресуюча інтраверсія, емоційне збіднення).

Симптоми шизофренії поділяються на позитивні (додаткові ознаки, відсутні в нормальної людини) та негативні (відсутність ознак нормальної людини). Негативні симптоми є головними у діагностиці шизофренії, існують форми шизофренії, що проявляються виключно негативними симптомами (проста шизофренія).

До позитивних симптомів належать

• Маячення. При шизофренії зустрічаються різні види маячення, але типовими саме для шизофренії є:

1. Синдром Кандінського-Клерамбо. Пацієнт вважає, що хтось вкладає йому в голову думки, впливає на тіло, примушує здійснювати вчинки.

2. Пацієнт вважає, що його думки телепатіюються іншим людям.

3. В деяких випадках хворий може бути впевнений у тому, що якісь мафіозні структури володіють спеціальною

4. апаратурою для читання й вкладання в нього думок засобами радіобіологічного зв'язку.

5. Пацієнт знаходить у книгах, періодиці і так далі приховані повідомлення, адресовані особисто йому. Взагалі хворий постійно ставить себе в центр всесвіту і шукає якісь «знамення» своєї винятковості в тій чи іншій формі.

• Псевдогалюцинації. Типово шизофренічними є галюцинації у вигляді голосів («голоси в голові»), тобто хворий не бачить того, чого немає, а лише чує. Часто хворий може відрізнити голоси в голові (нереальні) від реальних звуків. Такі «галюцинації» називаються псевдогалюцинаціями. Повідомлення голосів часто носять погрозливий характер. Іноді голоси наказують хворому щось зробити. У деяких випадках хворий може виконати наказ голосів, хоча за статистикою це буває дуже рідко, а також залежить від характеру самих голосів, критичного настрою і волі самого хворого. Відомі випадки, коли хворі, що вилікувалися, розповідали, що просто вигадували «інопланетян, що телепатично спілкуються», та інші псевдогалюцинації, щоб розважити себе і привернути увагу до своєї персони.

• Конфлікт «соціальних упереджень і манії переслідування». Виникає унаслідок того, що будь-яка людина, що знаходиться в конфліктній ситуації, живе в «бойовому» режимі і підозріло ставиться до всього оточуючого.

• Постійна рефлексія. Бажання розібратися з уявою, докопатися до істини і позбавитися від хвороби. Багатьох це штовхає на вивчення психології і психіатрії, і достатньо часто серед шизофреніків зустрічаються люди, які непогано обізнані в багатьох питаннях у цих областях. Дуже часті випадки, коли пацієнт є одночасно і ученим-психологом або психіатром. Окрім цього багато хворих можуть удатися до містицизму, магізму ситуації, також шукати причини захворювання у власній гріховності, боговідступництві, власному минулому і так далі. На цьому ґрунті часто зустрічається підвищена релігійність.

Дисоціація, або розщеплення психічних процесів, при шизофренії може відбуватись на трьох рівнях.

На першому рівні (обов'язковому для всіх клінічних форм і типів перебігу хвороби) тією чи іншою мірою розщеплюється єдність між особистістю і навколишнім світом, що проявляється прогресуючою байдужістю і бездіяльністю, навіть коли потрібно діяти для забезпечення хоча б житєвих потреб, або хворобливою формою емоційно-вольового відреагування, коли хворий реагує і діє неадекватно.

На другому рівні розщеплення втрачається природний взаємозв'язок між двома і більше сферами психіки. Клінічно це проявляється неможливістю продук¬тивної діяльності при формально збереженому інтелекті (розщеплення між інтелектуально-мнестичною та вольовою сферами), в інших випадках - неадек-ватністю емоційного відреагування на подразники (розщеплення між сприйманням і емоційною сферою), нерідко - тотальною дисоціацією функціонування всіх основ¬них сфер психіки, коли хворий сприймає одне, розуміє друге, емоційно забарвлює по-третьому, а чинить по-четвертому. В науковій літературі другий рівень розщеп¬лення психічних процесів образно описують як "гру симфонічного оркестру без диригента".

У тяжких випадках спостерігають і третій рівень розщеплення психіки, коли настає дисоціація психічних процесів у сфері психіки. Це може бути: розщеплення сприйняття свого "Я"; симптом позитивного або негативного двійника, коли не-знайому людину хворий сприймає як родича чи знайомого, а родича або знайомого- як "загримованого" незнайомця, здебіль­шого з лихими щодо хворого намірами.

Серед різноманітних клінічних ознак шизофренії розрізняють облігатні (обов'яз­кові) й другорядні симптоми. До облігатних проявів відносять симптоми розщеплен­ня психіки, зниження енергетичного потенціалу, згасання емоцій, аутизм, негативізм і прояви апатико-абулічного синдрому, які поступово наростають. Дру­горядні симптоми визначають клінічну фор­му шизофренії (галюцинації, маячення, синдром Кандінського-Клерамбо, нев- розоподібний і психопатоподібний синдроми, кататонічний, гебефреніч- ний, онейроїдний, дементний синдро­ми з відповідними симптомами, що їх фор­мують).

Розрізняють такі основні клінічні фор­ми шизофренії.

Проста форма. Основними клініч­ними проявами є поступове згасання емоційно-вольової активності, зниження енергетичного потенціалу, аутизм. Галю- цинаторно-маячні включення виникають рідко і мають рудиментарний короткочас­ний характер.

Параноїдна форма. Поряд з облігатними симптомами, на перший план ви­ходять прояви маячного синдрому.

Маячення може з'явитись швидко, інколи раптово, частіше - поступово. На першому етапі захворювання виникає так звана маячна настороженість: відчуття безпідставної тривоги, відчуття, що повин­но щось трапитись. Пізніше настає етап кристалізації маячної ідеї, яка має парано- яльний характер, а через певний період ма­ячення набуває параноїдної форми.

Кататонічна форма шизофренії проявляється кататонічним збудженням або кататонічним ступором. Кататонічна форма шизофренії харак­теризується злоякісним перебігом і швид­ко призводить до деградації особистості за одним із шизофренічних типів.

Дещо кращий прогноз щодо якості ремісії спостерігають при так званій онейроїдній формі кататонічного ступору, коли явища м'язового і мовного заціпеніння поєднуються з онейроїдним синдромом.Ця форма шизофренії має переривчасто-прогредієнтний тип перебігу.

Гебефренічна форма шизофренії, як правило, розвивається в підлітковому або юнацькому віці. При глибокому розщепленні психіки (нерідко на всіх трьох рівнях) розвивається гебефренічний синдром.

Ця форма має безперервно-прогре- дієнтиний тип перебігу і швидко призводить до інвалідності.

Клініка циркулярної форми шизо­френії певною мірою нагадує маніакально- депресивний психоз і проявляється фазами маніакального і депресивного синдромів.

Маніакальне збудження при циркулярній формі шизофренії, на відміну від відповідної фази маніакально-депресивно­го психозу, менш природне, воно відштовхує від себе або викликає огиду чи співчуття. Нерідко супроводжується брутальним, із втратою найменших ознак самоконтролю, сексуальним розгальмуванням. Рухо­вий компонент збудження переважає над мовним. Інтелектуально-мнестичний ком­понент мовного збудження не має характерних для маніакально-депресивного пси­хозу дотепності, кмітливості, влучності. Руховому збудженню нерідко властиві виражені риси гебоїдності.

Клініка депресивної фази цієї форми шизофренії, на відміну від маніакально- депресивного психозу, проявляється монотонністю депресії, відсутністю циркадно- го добового ритму самопочуття і вітального тонусу, відсутністю тріади Протопопова, вираженням проявів апатичного або іпохондричного компонента з паралогічною чи маячною інтерпретацією сенестопатій.

Фебрильна форма шизофренії розвивається після кількох рецидивів шизофренічного процесу з переривчастим перебігом, а інколи в дебюті захворю­вання. Як правило, спочатку з'являється маячна сплутаність, нерідко з онейроїд- ним компонентом. Через 1-3 доби психомоторне збудження змінюється амен- тивним синдромом з елементами кататонічного ступору. Різко підвищується тем­пература, яка не знижується при прийманні ацетилсаліцілової кислоти й амідопірину.

Прогресують явища зневоднення, язик висихає, губи тріскаються і запікаються кров'ю. Без своєчасного застосування сучасних методів лікування ця злоякісна фор­ма шизофренії найчастіше закінчується смертю.

Лікування шизофренії при загостренні хвороби проводять у стаціонарних умовах. Якщо хвороба не запущена, застосовують інсулінокоматозну терапію. Про­тягом курсу лікування викликають 20-30 коматозних станів.

Найчастіше для лікування шизофренії призначають нейролептики за принци­пом "синдром-мішень".

При гострому психомоторному збудженні використовують нейролептик із за­гальною седативною дією аміназин по 300-600 мг на добу. Для лікування галюцинацій застосовують галоперидол по 20-40 мг на добу. Наявність маячення є показанням для призначення стелазину - по 40-80 мг на добу. При кататонічних синдромах рекомендують приймати мажептил - по 60-80 мг на добу. Стійке безсоння лікують тизерцином по 100-300 мг на добу. Для активізації хворих застосовують френолон або сонапакс. При вираженій психопатоподібній симптоматиці призначають лепо- некс - по 300-400 мг на добу. При депресивних станах - антидепресанти в поєднанні з невеликими дозами нейролептиків.

Курсову електроконвульсійну терапію призначають хворим із фебрильною формою шизофренії (3-4 сеанси на добу), а також у тих випадках, коли виражена продуктивна симптоматика резистентна до психофармакологічних засобів.

У результаті лікування розвивається один з чотирьох типів ремісій.

7) Проблеми пацієнтів іх біполярним афективним розладом. Етіологія, основні клінічні симптоми маніакальної та депресивної фаз, принципи лікуванняі нагляду за хворими.

Маніакально-депресивний психоз (МДП) - це психічна хвороба ендоген­ного характеру, яка проявляється однією або (частіше) двома зовні протилежни­ми фазами (маніакальною і депресивною) з наявністю "світлого" проміжку (інтермісії) між ними без змін особистості в цей час.

Маніакальна фаза характеризується наявністю маніакального синдрому, який включає хворобливе піднесення настрою, прискорення мислення і мови та рухове збудження.Згідно з критеріями Б8М-ІП-К, маніакальній фазі МДП властиві такі сим­птоми:

1. Зміна настрою й емоційного стану. У хворого в маніакальному стані спостерігають підвищення настрою й ейфорію, яка проявляється максимальним афектом. Проте стан афекту є лабільним і може швидко перетворюватись на виражене вороже ставлення, особливо до спроби обмеження бажань хворого.

2. Зміни процесів мислення і стереотипу спілкування проявляються:

скачкою ідей - постійною швидкою зміною однієї теми іншою;

балакучістю - потік слів настільки сильний і сталий, що перервати при­скорені процеси мислення практич­но неможливо;

надцінними і маячними ідеями пе­реоцінювання своїх можливостей, величі.

3. Постійне підвищення рухової активності. Хворий завжди знахо­диться в стані безперервного руху.

4. Порушення схеми сну. Хво­рий не відчуває втоми, не потребує сну, не відпочиває і не спить по дек­ілька діб підряд.

5. Хворий недостатньо вживає їжі, щоб компенсувати втрату енергії. Нерідко він не здатний перервати свою рухову активність, щоб поїсти, тому під час психотичної фази худ­не.

6. Нездатність хворого зосере­дитись внаслідок обмеження часу і порушення концентрації уваги. Він легко відволікається найслабшими подразниками навколишнього сере­довища.

7. Схильність хворого до мар­нотратства. Він витрачає багато гро­шей, не маючи їх у достатній кількості, на непотрібні йому речі.

Депресивна фаза МДП характери­зується депресивною тріадою: зниженням настрою (депресією), розумово-мовною і ру­ховою загальмованістю.фазі властиві такі симптоми:

1. Зниження настрою супроводжується депресивним відтінком відчуттів і сприймань.

2. Темп мислення сповільнюється. Пам'ять на більшість подій знижується, проте дещо загострюється на суб'єктивно неприємні події минулого.

3. Спостерігається загальне послаблення потягів, проте на висоті депресії до­мінує потяг до самогубства, тому що депресія сягає такого ступеня, що життя здається безперспективним і нестерпним.

4. Хворі втрачають апетит, відмовляються вживати їжу, внаслідок цього худ­нуть. Статевий інстинкт згасає.

5. Порушується сон, особливо тяжко заснути, сон поверхневий, хворі встають вкрай стомленими і "розбитими.

6. Наявна тріада Протопопова (тахікардія, мідріаз і запор), а також інші симптоми розладу діяльності вегетативної нервової системи (помірне підвищення артеріального тиску, сухість слизових оболонок і шкіри, дисменорея).

7. Хворі на вигляд значно старші свого віку. В жінок репродуктивного віку в цей час можуть припинятись менструації.

8. Критична самооцінка свого стану різко занижена або навіть відсутня, що є причиною вчинення самогубств.

Середня тривалість депресивної фази без лікування - від 3 до 9 місяців, при адекватному лікуванні її термін скорочується у 2 рази.

Жінки хворіють у 3-4 рази частіше, ніж чоловіки. Психоз розвивається пере­важно у віці 20-30 років, іноді пізніше.

Лікування. Хворі на МДП підлягають госпіталізації в психіатричний стаціо­нар. Долікарська допомога при вираженому маніакальному збудженні й меланхоліч­ному вибусі полягає в одноразовому внутрішньом'язовому введенні 2-4 мл 2,5 % розчину аміназину.

Основним видом лікування хворих із маніакальною фазою МДП є приймання нейролептиків і солей літію, з депресивною фазою - антидепресантів (при низькій ефективності антидепресантів застосовують курс електросудомної терапії).

У хворих із депресивною фазою МДП є високий ризик суїцидних тенденцій. У цей період необхідний особливий нагляд за ними, потрібно допомагати умива­тись, проводити туалет порожнини рота, контролювати випорожнення і вживати.