11.Дефибрилляция. Показания, методика, показатели эффективности и осложнения.

Дефибрилляция - (defibrillation) - применение контролируемого электрического разряда для восстановления нормального сердечного ритма в случае остановки сердца вследствие желудочковой фибрилляции. Для проведения дефибрилляции используется дефибриллятор (defibrillator)); его электроды размещаются либо на груди над областью сердца, либо непосредственно на самом сердце после торакотомии

Показания: мерцание желудочков, трепетание желудочков, желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, наджелудочковая возвратная пароксизмальная тахикардия. При указанных нарушениях сердечного ритма электрическая дефибрилляция сердца может быть применена в неотложном, относительно неотложном и плановом порядке. В неотложном порядке без предварительного применения медикаментозных средств электрическая дефибрилляция показана при острых нарушениях сердечного ритма, приводящих к внезапному прекращению или резкому нарушению кровообращения: мерцании и трепетании желудочков, желудочковой тахикардии, трепетании предсердий 1:1 и др. В относительно неотложном порядке (пароксизмальное нарушение сердечного ритма без резкого нарушения кровообращения, после неэффективного применения медикаментозных средств) она показана при наджелудочковой возвратной пароксизмальной тахикардии, пароксизмальном трепетании или мерцании предсердий, желудочковой тахикардии. В плановом порядке электрическая дефибрилляция применяется для прекращения хронических нарушений сердечного ритма, в основном трепетания и мерцания предсердий

Методика  Пока готовится к работе дефибриллятор, делают попытку механической дефибрилляции ударом кулака по грудине, затем сразу же начинают непрямой массаж сердца. Лучше всего использовать дефибриллятор, совмещенный с электрокардиоскопом. Если его нет, то дополнительно применяют кардиоскоп или электрокардиограф.  В электрическом реанимационном комплексе типа «Кардиосекурс» кардиоскопический электрод расположен отдельно от электродов дефибриллятора, а в аппарате типа «Сирекард» электроды дефибриллятора одновременно служат и для кардиоскопии.  После установления фибрилляции (или трепетания) желудочков сердца как причины остановки кровообращения незамедлительно проводится электрическая дефибрилляция — одномоментное возбуждение всех участков миокарда путем пропускания через сердце одиночного кратковременного (примерно 0,01 с) разряда тока напряжением 5—7 кВ или энергией 300—400 Дж. В результате дефибрилляции устраняется хаотическое сокращение отдельных миокардиальных волокон и возобновляется самостоятельная эффективная, деятельность сердца.  Используют дефибрилляторы разных типов, с двумя вариантами расположения электродов на грудной клетке. У некоторых отечественных аппаратов один электрод подкладывают под левую лопатку, другой накладывают на область верхушки сердца.  В более современных моделях дефибрилляторов оба электрода грудные, их накладывают на грудную клетку — правее грудины и в области верхушки сердца. Перед наложением электродов на кожу их следует покрыть контактной пастой либо подложить под них марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. Электроды плотно прижимают к коже, следя за тем, чтобы вся их поверхность соприкасалась с кожей.  Набирают заряд по шкале дефибриллятора — вначале 5 кВ или 300 Дж. После плотного прижатия электродов подается разряд на грудную клетку больного. Если имеются кнопки реализации разряда на рукоятках электродов, то дефибрилляцию может осуществлять тот, кто держит электроды.  Если кнопка подачи разряда имеется только на самом корпусе дефибриллятора, то необходимо участие второго человека для нажатия на эту кнопку. В момент нанесения разряда никто не должен прикасаться к больному или к кровати, на которой он лежит. Сразу же после разряда по кардиоскопу оценивается эффект дефибрилляции.  В случае неустранения или рецидива фибрилляции желудочков проводится повторная дефибрилляция с увеличением заряда на 1 кВ или 100 Дж. Необходимо указать, что львовским заводом РЭМА выпускаются дефибрилляторы ДИ-С-04, ДКИ-Н-02 с биполярным импульсом, благодаря которому эффект достигается при подаче всего лишь 140—190 Дж.  Возможные осложнения: ожог кожи, обычно под краями электродов.  Профилактика осложнений: обеспечение хорошего контакта электродов с кожей путем достаточного смазывания контактной пастой, смачивания марлевых прокладок, плотного прижатия.