1.Пути введения мед препаратов при проведении слр- характеристика ,преимущества и недостатки.

Для проведения лекарственной и трансфузионно-инфузионной терапии требуется надежный доступ в сосудистое русло, причем этот доступ должен быть обеспечен как можно быстрей. Можно рекомендовать следующие пути введения препаратов при проведении реанимационных мероприятий.

Внутривенный путь введения обеспечивает быстрое развитие

клинического эффекта и точное дозирование препарата; возможность

поступления веществ, не всасывающихся из ЖКТ. Однако обеспечение

стабильного доступа к периферическим венам в условиях оказания

неотложной помощи может представлять непростую задачу вследствие

низкого сердечного выброса и плохой визуализации спавшихся вен.

Справедливости ради, отметим, что, к большому сожалению, не все врачи

хорошо владеют техникой пункции и катетеризации периферических вен.

Обычно для периферической катетеризации используют вены

локтевого сгиба, предплечья, тыла кисти или стопы, наружную яремную или

бедренную вену. При выборе места пункции и/или катетеризации вены

нужно учитывать соотношение диаметра вены и катетера (иглы). В

неотложных ситуациях для предупреждения перфорации вены иглой

предпочтительнее использовать внутривенные катетеры. Канюляция

периферической вены должна производится быстро и с обязательным

соблюдением правил асептики. На попытку канюляции периферической

вены не должно тратиться более 90 секунд. В зависимости от качества

изготовления, правильного подбора размера внутривенного катетера, а также

качества ухода за ним, он может использоваться до 3–5 суток .

Внутривенный путь можно считать наиболее оптимальным в условиях

критической медицины (на фоне нарушений гемодинамики и

микроциркуляции) . При этом необходимо учитывать, что при болюсном

введении существенное влияние на плазменную концентрацию ЛС

оказывают лишь два фактора: скорость введения препарата и сердечный

выброс. Следовательно, у тяжелых больных при гиповолемических

состояниях внутривенные введения должны осуществляться с меньшей

скоростью. Помимо введения ЛС, данный путь позволяет проводить

необходимую инфузионную терапию.

При использовании внутривенного пути введения ЛС необходимо

учитывать ряд факторов:

избегать пункции и катетеризации вены в местах локального

инфицирования и/или признаках флебита пунктируемой вены;

не пунктировать вены иглой на местах сгибов – высок риск перфорации

сосуда;

стараться использовать вены, доступные пальпации и визуализации;

критерием попадания в вену служит появление крови в павильоне

иглы/катетера;

необходимо избегать введения высокоосмолярных растворов в

периферические вены;

после фиксации катетера (иглы) на область пункции накладывают стерильную повязку

Эндотрахеальный путь введения.

 Доступным и простым методом введения лекарственных средств во время сердечно-легочной реанимации является эндотрахеальный (через интубационную трубку). Ранняя интубация в этом смысле очень выгодна, особенно когда имеются затруднения с пункцией вены. Практически все реанимационные препараты, за исключением препаратов кальция и натрия гидрокарбоната, быстро всасываются через альвеолы, не оказывая вредного действия на ткань легкого. Необходимый медикамент разводят в 10 мл стерильного физиологического раствора в дозе, превышающей таковую при внутривенном введении в 2 раза. Желательно инъекцию препарата производить через аспирационный катетер, насаженный на шприц. Для этой цели можно использовать катетер для подключичной вены. При введении препаратов в трахею эффект проявляется так же быстро, как и при внутривенном пути.

Внутрисердечный путь введения. Долгое время внутрисердечная инъекция препарата при проведении сердечно-легочной реанимации считалась обязательной. Но если наружный массаж сердца проводится правильно, то введенный внутривенно препарат обязательно попадет в сердце и окажет эффект, а при неэффективном массаже и внутри-сердечное введение не поможет. Кроме того, эта процедура может вызвать серьезные осложнения: введение препарата в толщу миокарда, приводящее к стойкому нарушению ритма, ранение легкого с последующим пневмотораксом, повреждение коронарных сосудов. Поэтому внутрисердечный путь введения следует применять только в тех случаях, когда невозможен другой (внутривенный, интратрахеальный). Грудную клетку пунктируют в четвертом межреберье слева по парастернальной линии под углом 60°.Отрицательный момент манипуляции — легкое повреждение структуры сердца; каждая инъекция требует новой пункции и на этот период временно приходится прекращать СЛР.

Внутрикостный (интраоссальный) путь

введения ЛС обычно

используется в экстремальных ситуациях, когда имеются проблемы с

обеспечением внутривенного пути введения. После долгого забвения

популярность метода вновь стала возрастать, особенно в педиатрической

практике. Однако, многие врачи (даже анестезиологи-реаниматологи) не

имеют достаточных знаний о данной методике, и как следствие этого – еѐ, к

сожалению, не используют. Внутрикостная пункция является одним самых

быстрых способов получения доступа для введения лекарственных средств.

Методика основана на том, что полость костного мозга является

своеобразным продолжением венозного русла, которое не спадается при

централизации кровообращения.

Необходимо помнить, что в критической ситуации попытки

катетеризировать периферическую вену требуют дополнительного времени,

которое часто отсутствует из-за тяжести состояния пациента. Поэтому, на

сегодняшний день следует признать – внутрикостный доступ

представляется единственно целесообразным в критических ситуациях, так

как является одним из самых простых и быстро выполнимых способов

обеспечения введения медикаментов и проведения инфузионной терапии.

При определѐнных практических навыках обеспечение внутрикостного

доступа занимает около 1–2 минут. Основные клинические моменты

обеспечения внутрикостного доступа:

внутрикостный доступ – неотложное, временное мероприятие;

используется в жизнеугрожающих ситуациях у детей и взрослых;

применяют после 3-х попыток обеспечения внутривенного доступа или

после безуспешно потраченных 90 секунд времени на его обеспечение;

позволяет обеспечить введение всех необходимых лекарственных средств

и проведение инфузионной терапии кристаллоидами, коллоидами и

препаратами крови;

скорость достижения центральной циркуляции сопоставима с

внутривенным введением;

внутрикостная канюля удаляется после стабилизации состояния пациента

или обеспечения надежного внутривенного доступа;

требует строго соблюдения правил асептики и антисептики;

при невозможности обеспечения внутривенного доступа рекомендуется

ежедневная смена места внутрикостной пункции;

помните: длительная инфузионная терапия в губчатое вещество кости

увеличивает риск развития остеомиелита и других гнойных осложнений.

Введение внутрикостной иглы противопоказано при переломе бедра на

стороне предполагаемой пункции и при наличии остеомиелита или других

гнойно-воспалительных поражений зоны пункции.

Пунктируется большеберцовая кость в области tuberositas tibia (чаще

осуществляется у детей до 5–7 лет), либо подвздошная кость в области crista

iliaca anterior superior у детей старшего возраста и взрослых .

Установка внутрикостной канюли.

Для выполнения манипуляции требуется использование специальной

иглы с мандреном. Корректное положение иглы предполагает достижение

губчатого вещества кости. При вхождении в него иглы ощущается «утрата

сопротивления». При правильном положении иглы введение

физиологического раствора в просвет иглы не должно сопровождаться

возникновением экстравазата в зоне вокруг стояния иглы и на поверхности

конечности, противоположной месту пункции.

Внутрикостно можно вводить все лекарственные средства,

используемые для СЛР, а также растворы кристаллоидов и коллоидов.

Отметим необходимость промывания системы физиологическим раствором

(0,25 мл/кг или 20 мл у подростков и взрослых) после введения каждого

препарата. Инфузионную терапию можно проводить вручную с

использованием 20 или 50 мл шприца с небольшим давлением.

Из осложнений при использовании данного пути можно отметить

развитие остеомиелита (менее 1%), некроза кожи в месте пункции, эмболию

легочных сосудов костным мозгом и жировую эмболию, но они встречаются

достаточно редко.

2.Интенсивная терапия при бронхо и ларингоспазме.Роль мед сестры.

Основные элементы интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности: оксигенотерапия, дренажное положение больного, фибробронхоскопия, трахеостомия, интубация и ИВЛ, бронходилятация, гормонотерапия, ГБО.

Лечение бронхоспазма должно быть неотложным и интенсивным. Интенсивная терапия тяжелого приступа бронхоспазма заключается в немедленном внутривенном введении кортикостероидных гормонов (преднизолона, гидрокортизона), холинолитиков (атропина или метацина), В>(2) -агонистов (сальбутамола) антигистаминных препаратов (супрастина, пипольфена). Адреномиметики (адреналин, изадрин. новодрин, изупрел, алупент) следует применять с особой осторожностью, поскольку одновременно с бронхолитическим эффектом они оказывают стимулирующее действие на сердце и могут резко усугубить гипоксию миокарда. Купирование внезапного приступа бронхиолоспазма начинают с внутривенного введения эуфиллина, который, помимо бронхоспастического эффекта, уменьшает легочное сосудистое сопротивление, оказывает положительное инотропное и умеренное диуретическое действие. Применение адреналина, морфина и их аналогов противопоказано,так как они могут способствовать усилению бронхоспазма, возбуждая парасимпатическую систему и высвобождая в кровь гистамин. Реланиум и другие транквилизаторы должны вводиться только в тех случаях, когда решается вопрос о переводе больного на аппаратное дыхание.Полезна вагосимпатическая блокада. В тяжелых случаях — принудительная вентиляция легких и дегидратация (для предотвращения отека легких). Больной должен находиться под наблюдением реаниматолога или его переводят в соответствующее отделение. Купирование приступа бронхиолоспазма завершается назначением небулайзерной аэрозолетарапии с использованием холинолитика атровента (ипратропиум бромида) как в чистом виде, так и в сочетании с беротеком (фенотерол гидробромид) в виде комбинированного препарата беродуала.Отдельным вопросом стоит предотвращение и терапию бронхоспазма во время наркоза. При возникновении только лишь одного бронхоспазма необходимо увеличить фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе до 100%, немедленно начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) мешком для определения податливости легочной паренхимы и идентификации потребности в ИВЛ под большим давлением. Помощь зачастую может оказать увеличение концентрации ингаляционных анестетиков (севофлюрана, изофлюрана), за исключением десфлюрана из-за его раздражающего влияния на дыхательные пути, особенно у курильщиков. Возможна потребность в углублении анестезии внутривенным введением анестетика (пропофола), поскольку бронхоспазм, связанный с интубацией трахеи, может быть обусловлен неадекватной глубиной анестезии.

Ларингоспазм чаще всего наблюдают после экстубации.  Терапия ларингоспазма: 1. Позвать на помощь врача 2. Применить постоянное положительное давление в дыхательных путях с использованием кислорода 100% с применением мешка и лицевой маски при убежденности в проходимости верхних дыхательных путей. Исключить ненужное раздражение верхних дыхательных путей 3. Прием Ларсона (Larson's manoeuvre): расположить средний палец каждой из рук в "точке ларингоспазма" между задней границей нижней челюсти и сосцевидным отростком, одновременно смещая нижнюю челюсть вперед. Сильное давление в этой точке может помочь в купировании ларингоспазма 4. Помощь может оказать внутривенное введение пропофола в малых дозах, например, 0,25 мг/кг При сохранении ларингоспазма и/или снижении сатурации кислорода 5. Пропофол (1–2 мг/кг внутривенно). Если малые дозы пропофола могут быть эффективными на начальном этапе ларингоспазма, при тяжелом ларингоспазме или полном смыкании голосовых связок необходимо увеличение дозы препарата 6. Суксаметоний 1 мг/кг внутривенно. Усугубление гипоксии на фоне сохранения тяжелого ларингоспазма с полным смыканием голосовых связок, не разрешающиеся после введения пропофола, нуждается в немедленном внутривенном введении с лечебной целью сукцинилхолина. Обоснованием для дозы 1 мг/кг является обеспечение расслабления голосовых связок, возможность обеспечения вентиляции, реоксигенации. При необходимости следует выполнить интубацию 7. При отсутствии внутривенного доступа суксаметоний может быть введен внутримышечно (2–4 мг/кг), подъязычно (2–4 мг/кг) или внутрикостно (1 мг/кг) 8. Для терапии брадикардии может потребоваться атропин 9. В экстремальных случаях рассмотреть вопрос о хирургическом восстановлении проходимости дыхательных путей. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию для обеспечения проходимости дыхательных путей. Учитывая что в результате ларингоспазма развивается гипоксия после восстановления дыхания необходимо провести кислородотерапию.

Роль мед сестры:  

Особенности сестринского процесса при бронхоспазие

Перед сестринскими вмешательствами необходимо провести опрос пациента или его родственников, провести объективное исследование - это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, а так же своевременно выявить его настоящие и потенциальные проблемы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента, оказывать психологическую помощь ему и родителям. Сформировать план ухода.

Возможные проблемы пациента:

-нарушение дыхания из - за отека слизистой, бронхоспазма, гиперсекреции слизи, гипоксии;

-дефицит жидкости из - за гипервентиляции легких и недостаточного ее потребления;

-нарушение аппетита;

-нарушение сна;

-дискомфорт, связанный с необходимостью длительного лечения, нежелание принимать препараты;

-беспокойство, чувство тревоги, страх перед приступом;

-снижение переносимости нагрузок вследствие несоответствия поступления кислорода в организм его потребностям;

-дефицит самоухода;

-социальная изоляция, вызванная вынужденным длительным пребыванием дома или госпитализацией;

-ограничение в выборе профессии;

-присоединение тяжелых осложнений.

Целью сестринского процесса является подготовка больного к дополнительным методам исследования, забора биологического материала (кровь, мокрота) для лабораторного исследования, выполнение врачебных назначений лечения больного, оказания доврачебной неотложной помощи, подготовки больного для консультации других специалистов.