2.Клинико-фармакологическая характеристика барбитуратов (тиопентал-натрия, гексенал).

Барбитураты, группа лекарственных веществ, производных барбитуровой кислоты, обладающих снотворным, противосудорожным и наркотическим действием, обусловленным угнетающим влиянием на центральную нервную систему.

Гексенал и тиопентал-натрий применяют в основном для индукции анестезии. Поддержание анестезии тиопенталом натрия используют редко из-за кумулятивного эффекта и трудностей с восстановлением сознания после операции за исключением случаев, когда это показано.

Механизм действия:

Барбитураты угнетают ретикулярную активирующую систему — разветвленную полисинаптическую сеть нейронов и регуляторных центров ствола мозга. Ретикулярная активирующая система оказывает влияние на многие жизненно важные функции, в том числе и на сознание. В клинических концентрациях барбитураты в большей степени влияют на функцию синапсов, а не на аксональное проведение.

Фармакокинетика:

В клинической анестезиологии барбитураты чаще всего вводят через катетер в вену для индукции анестезии у взрослых и детей. Исключения — ректальное введение тиопентала для индукции анестезии у детей.

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (pH более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек без возбуждения и продолжается 10-20 мин. В крови большая часть гексенала и тиопентал-натрия (до 2/3) связы­вается с белками, меньшая, свободная их часть, оказывает наркотиче­ское действие.

Утрата сознания при в/венном введении наступает примерно через 30 с и длится около 20 мин.

Тиопентал натрий после в/в введения быстро проникает через гематоэнцефалический барьер. Равновесные концентрации препарата в плазме крови и в мозге достигаются приблизительно в течение 1 мин. в связи с высокой липофильностью тиопентала натрия. Метаболизм тиопентала натрия происходит в основном в печени. После однократной инъекции препарат метаболизируется со скоростью 12-16%/ч. Менее 1% выводится почками в неизмененном виде.

В плазме крови водорастворимая форма гексенала быстро превращается в неионизированную липофильную форму, легко проходящую через гематоэнцефалический барьер. Препарат проникает также и через плацентарный барьер. Метаболизируется в печени, выводится почками.

Наличие больших жировых отложений способствует пролонгированию эффекта барбитуратов.

Фармакодинамика:

Барбитураты оказывают угнетающее воздействие на дыхание, которое проявляется снижением его частоты и глубины, вплоть до полной остановки. Однако даже при глубоком барбитуровом наркозе сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, отмечается повышение тонуса мускулатуры бронхов. Уси­ление тонуса блуждающего нерва под влиянием барбитуратов (особенно тиопентал-натрия) может привести к бронхиолоспазму или остановке сердца во время интубации или бронхоскопии. Барбитураты оказывают выраженное влияние на сердечно-сосуди­стую деятельность, что проявляется уменьшением минутного объема серд­ца, падением тонуса периферических сосудов (вен и артерий мышечного типа) и уменьшением мозгового кровотока на 20—30 %. Сочетание этих факторов приводит к развитию артериальной гипотензии, которая боль­ше выражена при использовании гексенала, чем тиопентал-натрия, в рав­нозначных дозах. В обычных дозировках барбитураты не оказывают отрицательного влияния на непораженную печень, однако снижают печеночный и почечный кровоток. При нарушении функционального со­стояния печени под их влиянием имеющиеся расстройства могут усугу­биться.

Не изменяют тонус матки при беременности, проникают через плацентарный барьер, влияние на плод зависит от введенной дозы.

Побочные эффекты:

• Бронхоспазм;

• Флебиты (при введении концентрированных растворов);

• Эндартериит (тромбоз, гангрена конечности при ошибочном внутриартериальном введении);

• Аллергические реакции (уртикарная сыпь, редко – анафилактический шок);

• Уменьшают основной обмен, приводят к потере тепла вследствие вазодилатации;

• В больших дозах, угнетают функцию нейтрофилов

Взаимодействие:

Нельзя смешивать с такими препаратами как дофамин или кетамин, имеющими кислую реакцию, что приводит к образованию осадка.

Преимущества:

• быстрая и спокойная индукция

• быстрое пробуждение больного при соблюдении методики и правильной дозировки

• отсутствие тошноты и рвоты

Недостатки:

• трудная управляемость их действием (малая терапевтическая широта и опасность значительного угнетения жизненно важных функций)

• широкое колебание индивидуальной чувствительности к барбитуратам

• сохранение тонуса мышц, глоточных и гортанных рефлексов при умеренной глубине анестезии

Показания:

• Индукция анестезии

• Поддержание анестезии и медикаментозной комы у нейрохирургических больных с внутричерепной гипертензией

• Профилактика и купирование судорог

• Защита слабоперфузируемых участков мозга у пациентов с повышением ВЧД на фоне каротидной эндартерэктомии и аневризме грудной аорты.

Абсолютным противопоказанием к применению анестетиков барбитурового ряда является ремитирующая порфирия!!!

Тиопентал натрия

Выпускается во флаконах по 500 мг или по 1 г и растворяется дистиллированной водой для получения 2,5% или 1% раствора. Пик действия препарата при внутривенном ведении наступает за 30-40 сек, время действия 5-15 мин, максимально до 20 минут.  

Дозировка. Используется для индукции в наркоз в дозе 3-8 мг/кг в виде 1-2% раствора. Поддерживающая доза у детей составляет или 3-5 мг/кг в час, у взрослых 25-100 мг. Доза для седации - 0,5-1,5 мг/кг внутривенно.

Показания:

•  индукция в наркоз;поддержание анестезии при непродолжительных процедурах (угроза кумуляции при повторных введениях);

•  терапия судорожных состояний, снижение внутричерепного давления.

Противопоказания:

•  сердечная недостаточность, расстройства общей и коронарной гемодинамики;

•  функциональная недостаточность печени;

•  шок;

•  бронхиальная астма и хронические заболевания дыхательной системы;

•  порфирия;

Гексенал (Гексобарбитал)

По свойствам напоминает тиопентал.

Фармакологическое действие: Средство для неингаляционной анестезии, производное барбитуровой кислоты; оказывает снотворное и миорелаксирующее действие. После в/в введения водного раствора быстро наступает состояние общей анестезии, которое продолжается (после однократной дозы) 30 мин. Угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, тормозит двигательную активность кишечника. Показания: Введение в анестезию (в сочетании с динитроген оксидом, фторотаном, эфиром). В/в анестезия при кратковременных внеполостных операциях (продолжительностью не более 15-20 мин), при бронхоскопии; в сочетании с местной анестезией. Острый психоз (в т.ч. алкогольный). Противопоказания: Гиперчувствительность, печеночная недостаточность, ХПН, сепсис, воспалительные заболевания носоглотки, лихорадочный синдром, дыхательная недостаточность, ХСН, непроходимость кишечника, кесарево сечение (асфиксия плода). Побочные действия: Аллергические реакции, слабость, тошнота, рвота, головная боль, снижение АД. Передозировка. Симптомы: угнетение дыхания и кровообращения. Применение и дозировка: В/в медленно, 1-2% раствор (в некоторых случаях 2.5-5% раствор) со скоростью 1 мл/мин. Вначале - 1-2 мл, при отсутствии в течение 30-40 с побочных эффектов продолжают введение в анестезию; общая доза - 0.5-0.7 г (8-10 мг/кг).