К липидным фр развития атероскле­роза относятся следующие:

– ГХС (ОХС 5 ммоль/л): Высокий уровень ХС ЛНП (ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л):

– Низкий уровень ХС ЛВП (ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин):

– ГТГ (ТГ в плазме крови > 1,7 ммоль/л);

– Отношение ОХС/ХС ЛВП > 5 следует расценивать как ДЛП.

Этот показатель дает представление о соотношении про- и антиатерогенных ЛП в плазме крови и в отечественной литературе определяет­ся как индекс атерогенности (ИА).

Наряду с «традиционными» ФР все больше внимания уделяется «нетрадици­онным» или дополнительным ФР, среди которых особое значение придают повы­шению содержания:

• высокочувствительного СРБ (hs СРБ) > 2 г/л;

• Лп (а) > 30 мг/дл;

• гомоцистеина (повышение его уровня в крови на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80% у женщин и на 60% у мужчин; референсные значения: мужчины: 6,26–15,01 мкмоль/л, женщины: 4,6–12,44 мкмоль/л). Гипергомоцистеинемия всегда сопряжена с формированием эндотелиоза.

• Фибриногена;

• Мочевой кислоты (может рассматриваться в качестве маркера и раннего показателя атерогенных нарушений) (Малявская С.И., Лебедев А.В., Терновская В.А., 2007). Бессимптомная гиперурикемия может являться частью комплекса нарушений в рамках метаболического синдрома, включающего атерогенные состояния, факторы риска их развития, гиперинсулинемию и инсулинорезистентность.

К дополнительным ФР можно отнес­ти клинические признаки атероскле­роза, которые определяют с помощью лодыжечно-плечевого индекса – это отношение систолического АД (САД) на предплечье к САД на лодыжке (норма – от 1,0 до 1,5). Этот индекс оценивает жесткость артериальной стенки, обусловленную ее морфологическими изменениями и, в меньшей степени, сосудистым тонусом.

Тестов на ишемию миокарда: ЭКГ с нагрузкой, стресс-ЭхоКГ, толщина интима-медиа (ТИМ) сонных артерий (N 0,6-0,8 мм), изме­ряемой методом высокоразрешающего УЗИ, кальциноза коронарных артерий (КА), выявляемого мето­дом МРКТ.

Наиболее мощными факторами развития атеросклероза, согласно эпидемиологическим данным, является «большая тройка»:

– гиперхолестеринемия,

– артериальная гипертензия,

– табакокурение.

Они же лучше всех подвергаются обратному развитию, т. е. возможна профилактика.

Характеристика и функции липидов.

Липиды в крови циркулируют в виде белково-липидных комплексов, состоящих из холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), фосфолипидов (ФЛ) и белков. Эти частицы в соответствии с размерами и плотностью подразделяются на пять основных классов.

1) Хиломикроны (ХМ) – (75-1200 нм) самые крупные из них. Они слишком велики, чтобы проникнуть в артерии и, поэтому не считаются атерогенными. ХМ переносят ТГ и небольшое количество ХС из стенки кишечника в кровь.

2) Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) – (размер около 50 нм) достаточно малы, чтобы проникнуть в стенку артерий и не считаются атерогенными. Синтезированный в печени ХС поступает в кровь в составе ЛПОНП.

3) Липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) – (25-35 нм). В крови под влиянием преимущественно эндотелиальной липопротеидлипазы (ЛПЛ) ЛПОНП расщепляются на ЛППП.

4) Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – (18-25 нм). Под влиянием печеночной ЛПЛ ЛППП превращаются в ЛПНП.

5) Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – наименьшие по размеру (5-12 нм) содержат максимально количество ХС, легко проникают в стенку артерий и также легко ее покидают, т. о. не участвуют в атерогенезе. ЛПВП оказывают антиатерогенное действие путем обратного транспорта холестерина из клеток, в том числе из сосудов, к печени с последующим выведением из организма в форме желчных кислот.

ТГ содержатся преимущественно в ХМ (80-90%), синтезируются в слизистой оболочке тонкой кишки из жиров, поступающих с пищей, и в ЛПОНП (55-80%).

ЛПНП, ЛППП, и небольшая часть ЛПОНП достаточно малы, чтобы проникнуть в стенку артерий. После окисления эти ЛП могут задерживаться в ней.

Белковая часть липидов представлена аполипопротеидами (апо-ЛП), которые играют важную роль в стабилизации комплексов липопротеидов. Известно 9 апо-ЛП, однако подробно изучен состав и роль в атерогенезе лишь половины.

Так, аполипопротеин А-1 (апо-А-1) называют «активным альтернатором». Он участвует в транс­порте ТГ и ХС, активирует лецитин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту ХС с периферии (в том числе из стенки сосудов) в печень. Апо-А-1 назван «альтернатором» потому, что после поступления в циркуля­цию в составе хиломикронов он быстро переключается на ЛПВП и встраивается в состав этих частиц. При нарушении отсоединения апо-А-1 от хиломикронов снижается содержа­ние ЛПВП и повышается уровень ТГ, что способствует разви­тию атеросклероза и ИБС.

Альфа-липопротеины способствуют выведению холе­стерина из сосудистой стенки, препятствуя тем самым разви­тию атеросклероза.

Определение только апо-А-1 дает мало информации для оценки нарушения обмена ЛП, поэтому целесообразно одно­временно с апо-А-1 определять апо-В-1 и рассчитывать отно­шение апо-В-1 к апо-А-1. В норме это отношение меньше 1.

Аполипопротеин В (апо-В) – главный транспортер ТГ из кишечника в жировые клетки, поэтому он получил название «большой грузчик». Повышение содержания апо-В в крови обычно сочетается с высокой концентрацией ЛПНП и свой­ственно семейным ГЛП (СГЛП), которые часто осложняются инфарк­том миокарда. В основе повышенного уровня апо-В в крови во многих случаях лежит модификация апо-белка, что нару­шает взаимодействие ЛПНП с рецепторами.

В настоящее время определение уровня апо-В рассматри­вается как один из наиболее надежных маркеров уже имею­щегося или развивающегося атеросклероза.

Апо-А-1 и апо-В уточняют степень риска развития ИБС у па­циента.

Бета-липопротеины способствуют проникновению холестерина в сосудистую стенку. Если отношение концентрации апопротеина-В к кон­центрации апопротеина-А-1 больше 1, то риск развития ИБС очень высок. У половины больных коронарным атеросклеро­зом с отсутствием ГЛП обнаружено увеличение отношения апо-В к апо-А-1; в этих случаях обычно оно выше 1 и служит одним из надежных показателей атерогенного сдвига.

Содержание апо-А-1 - протеина в сыворотке в норме со­ставляет: мужчины – 1,04 - 2,02 г/л; женщины – 1,08 - 2,25 г/л.

Содержание апо-В-протеина в сыворотке в норме состав­ляет: мужчины 0,66 - 1,33 г/л; женщины – 0,60 - 1,17 г/л.

Выделяют липопротеин а-малое, с которым связывают наиболее агрессивное течение атеросклероза, причем изменения в содержании этого липопротеина, указывающие на активность атеросклеротического процесса, могут появляться на фоне нормального уровня холестерина и триглицеридов.

Появились сообщения о содержании в липопротеинах апо-белка Е, имеющего изоформы - 1, 2, 3 и 4, при этом с изоформой Е 2 связывают нормальный путь проникновения в клетку холестерина, а с появлением изоформы Е 4 - повышение риска развития атеросклероза.

Клетки организма человека, как известно, нуждаются в холестерине. Доставку синтезированных и полученных с пищей холестерина и триглицеридов к местам их использования и депонирования осуществляют ЛПНП. Проникнуть внутрь клетки холестерин может, лишь взаимодействуя с ЛПНП-рецепторами, располагающимися на поверхности клетки и способными доставить холестерин внутрь нее. Основной орган, удаляющий холестерин и липопротеиды низкой плотности из плазмы, – печень, поэтому, чем больше число ЛПНП-рецепторов, тем ниже уровень атерогенного холестерина в плазме.

Гиперлипопротеидемии делятся на первичные (генетически обусловленные: первичная обычная ("полигенная") гиперхолестеринемия, первичные моногенные, семейная комбинированная гиперлипидемия, семейная дисбеталипопротеинемия (ремнантная гиперлипидемия), семейная гиперхолестеринемия, семейная гиперхолестеринемия, обусловленная структурным дефектом апо В-100, семейная гипертриглицеридемия, семейная гиперхиломикронемия, семейная гиперальфа-липопротеинемия и др.) и вторичные (осложняют заболевания (синдромы) или индуцируются некоторыми медикаментами).

Таблица 1.