Аннотация темы: «Атеросклероз, дислипидемии».

Атеросклероз (А) – это прогрессирующее поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа, которое возникает в результате воздействий многих факторов и характеризуется накоплением в определенных участках стенки артерии липидов, пролиферацией гладкомышечных клеток, появлением макрофагов, образованием большого матрикса соединительной ткани.

Распространенность заболевания. А. широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки. Во второй половине 20 века он приобрел характер эпидемии – стал быстро распространяться в географические зоны, в которых раньше не наблюдался – Японию, Китай, некоторые африканские страны. Заболеваемость атеросклерозом выше среди людей "стрессовых профессий" (врачи, учителя, преподаватели, работники управленческого аппарата, летчики и др.). В целом заболеваемость атеросклерозом выше среди городского населения по сравнению с сельским. Бессимптомные проявления атеросклероза в виде атеросклеротических полосок можно заметить уже у детей первого года жизни. Среди пожилых людей распространенность атеросклеротического поражения сосудов достигает 100%.

Этиология атеросклероза. Причина атеросклероза на сегодняшний день до конца неизвестна. В литературе описано до 24 теорий А.

1. Теория «инкрустации» Rokitansky (1884 г.) - основное место отводилось процессу тромбообразования.

2. Липидная теоря Вирхова (1865 г.)

3. Липидно-инфильтративная теория Н.Н, Аничкова (1913), согласно которой атеросклероз развивается вследствие инфильтрации в стенку артерий экзогенного (пищевого) холестерина.

4. Инфильтративно-комбинационная теория Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова (1946) - в развитии заболевания большую роль играет не только (и не столько) пищевой, но и эндогенный холестерин, а также белково-липидные взаимоотношения и нарушения регулирующего влияния нейроэндокринных механизмов. Эта теория на сегодняшний день получила наибольшее признание.

5. Макрофагальная Leary - липиды в стенке сосуда избирательно накапливают клетки рыхлой соединительной ткани. Моноциты захватывают денатурированные липопротеиды (ЛП), проникают в стенку сосуда и дают начало липидным пятнам, а позже атеросклеротическим бляшкам. Возможно, клетки ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) поглощают денатурированные ЛП непосредственно в интиме сосудов, куда ЛП поступают путем диффузии.

6. О ведущем значении в развитии А. нарушения свёртывающей системы крови высказывал Duguif (1948), развивший тромбогенную теорию Rokitansky. При нарушении функции фибринолитической системы наступает образование пристеночного тромба с последующим формированием атеросклеротической бляшки, с появлением в ней липидов за счёт распада элементов тромба и повторных кровоизлияний.

7. С тромбогенной теорией тесно связана теория "response-to-injury" ("ответ на повреждение", 1970 г.). Согласно этой теории, атеросклероз возникает вследствие локальных повреждений клеток внутренней поверхности сосуда, причина которых неизвестна. К поврежденной сосудистой стенке начинают прилипать тромбоциты. Это, в свою очередь, может вызывать местный тромбоз. Кроме того, при формировании тромба тромбоциты выбрасывают в плазму крови вещества, вызывающие развитие всего комплекса изменений стенки сосуда, характерных для атеросклероза.

8. И.В. Давыдовский (1966) рассматривал А. не как болезнь, а как «природно-видовое возрастное явление, и относил его к проблеме геронтологии.

9. В 1976 г. K. Ross и L. Harker предложили модификацию оригинальной теории Вирхова – «реакцию на повреждение». В ответ на разнообразные метаболические, механические, химические или инфекционные повреждения возникает местное воспаление и нарушение проницаемости эндотелия. Такое же воспаление могут инициировать высокие гемодинамические нагрузки (которые вызывают износ и разрушение интимы), токсины, иммунные комплексы, вирусы. Нарушение целостности эндотелия приводит к секреции факторов роста, миграции моноцитов и образованию жировых прожилок.

Косвенным подтверждением теории воспаления является выделение в плазме крови больных ИБС маркёров этого процесса – С-реактивного белка, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и пр.

10. Иммунологическая концепция, согласно которой повреждение эндотелия сосудов и развитие атеросклеротического процесса обусловлено взаимодействием компонентов липидного обмена и иммунных факторов. Первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки.

11. Перекисная теория рассматривает развитие атеросклероза как результат резко выраженной активации процессов перекисного окислении липидов в стенке артерий и агрессивного воздействия продуктов свободно-радикального окисления, т.е. первичны нарушения антиоксидантной системы.

12. Моноклональная гипотеза: первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток. Предполагает, что А. – это своеобразный процесс неоплазии, развивающийся под воздействием митогенов, а атерома – это доброкачественная опухоль.

13. Лизосомная теория: нарушается функция лизосомного аппарата, что приводит к преждевременному накоплению липофусцина, или "пигмента старения".

14. Простациклиновая – предполагающая, что атеросклероз развивается вследствие нарушения механизма синтеза простагландина I₂ (простациклина), обеспечивающего расширение кровеносных сосудов и снижение проницаемости клеток, выстилающих их внутреннюю стенку.

15. Инфекционная теория. Сегодня многочисленные возбудители инфекций, так называемые инфекционные коалиции (стрептококки, стафилококки, лёгочные и урогенитальные хламидии, хеликобактер-пилори, вирусы простого герпеса (ВПГ) 1 и 2, РС вирус, вирусы гриппа А и В, цитомегаловирус), рассматриваются в качестве возможных этиологических факторов развития А. различных локализаций.

16. Генетическая теория. Наследственная предрасположенность к атеросклерозу, обусловлена:

– наличием первичного наследственного дефекта сосудистой стенки,

– мутацией генов, кодирующих рецептор липопротеидов низкой плотности.

В случаях наличия одного мутантного гена возникает так называемая гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии, если мутантных генов два, - гомозиготная. 17. Эмоционально-стрессовая, по которой причина нарушений заключается в стрессорных воздействиях. Адреналин, выделяемый при стрессе, активирует образование свободных форм кислорода, что также увеличивает количество окисляемых ЛП. Но данная теория еще пока не до конца доказана и изучена.

18. Нервно-метаболическая. Рассматривает атеросклероз как следствие нарушения нервно-эндокринного контроля состояния кровеносных сосудов. А. развивается на фоне болезней обмена веществ (при подагре, ожирении, ксантоматозе, наследственных формах гиперлипопротеидемии и гиперхолестеринемии).

19. Теория дисфункции эндотелия - первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов. Нарушенная проницаемость эндотелиального слоя при гиперлипидемии ведет к увеличенному притоку вазоактивных субстанций из циркуляции в сосудистую стенку, к ускоренному внутрисосудистому свертыванию крови. Очевидно, что эндотелий играет центральную роль во многих ранних патофизиологических процессах, участвующих в атеросклерозе.

20. Дисгормональная. В некоторых случаях атеросклероз возникает на фоне предшествующих гормональных нарушений (сахарный диабет, микседема, понижение функции половых желез). Об этиологической роли гормональных нарушений в развитии атеросклероза свидетельствуют опыты по экспериментальному воспроизведению этой патологии у животных путем влияния на эндокринные железы.

21. Токсическая. Токсико-дегенеративные процессы в сосудистой стенке, вызванные воздействием различных химических веществ (фторидов, СO, H₂S, свинца, бензола, соединений ртути, радиации) способствуют развитию атеросклероза.

22. Теория нарушения функции рецепторного аппарата. В местах формирования атеросклероза в сосудистой стенке, особенно в атеросклеротической бляшке, уменьшается число бета-рецепторов и увеличивается число альфа-рецепторов. В результате такой трансформации создаются условия для вазоконстрикции. При развитии атеросклероза повышается активность рецепторов ростового фактора, который активно влияет на состояние клеток сосудистой стенки и нарушение его функции. С учетом роли клеточных изменений в развитии атеросклероза это не может не отразиться на активности атерогенеза.

Из всех перечисленных теорий наибольшее внимание заслуживают теория реакции на повреждение и метаболический синдром Х.

Различают факторы, вызывающие атеросклероз, и факторы, способствующие его развитию.

Факторы риска (ФР) атеросклероза

Немодифицируемые (необратимые):

– возраст, пол (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет или с ранней менопаузой),

– генетическая предрасположенность – (раннее начало ИБС у ближайших родственников: ИМ или ВС у мужчин < 55лет, у женщин < 65 лет),

– особенности личности (тип А) со склонностью к депрессиям, страхам, враждебности, непомерному тщеславию.

Модифицируемые (обратимые):

– табакокурение (вне зависимости от количества),

– артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием антигипотензивных препаратов),

– абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ): у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см),

– метаболический синдром,

– гиподинамия,

– гиперкоагулянтная активность крови (не обусловленная генетически).

Потенциально или частично модифицируемые:

– гиперлипидемия (гиперхолестеринемия (ГХС) или триглицеридемия),

– низкие уровни липопротеидов высокой плотности,

– гипергликемия и сахарный диабет (глюкоза натощак > 6,0 ммоль/л или 110 мг/дл),

– хроническое злоупотребление алкоголем,

– эмоциональный стресс,

– мягкость питьевой воды,

– повышение уровня гомоцистеина,

– интоксикации различными химическими веществами (фториды, СO, H₂S, свинец, бензол, соединения ртути, радиация),

– интоксикация бактериального происхождения.