5. Фізична реабілітація при підвивиху та вивиху стегна.

Якщо в дитини діагностовано підвивих або вивих кульшового суглоба, то лікування значно складніше і повинно проводитися ортопедом-травматологом. Для лікування в цьому випадку використовують цілий ряд пристосувань, шин та апаратів, але лікування має бути функціональним. Це означає, що в процесі лікування зберігаються рухи в кульшовому суглобі, що є найважливішою складовою частиною лікування, сприяють «самовільному» вправленню вивиху, моделюванню кульшової западини, укріпленню зв'язок і м'язів кульшового суглоба, покращенню кровопостачання та трофіки.

Алгоритм проведення лікування дитини з вивихом кульшового суглоба полягає в тому, що спочатку за допомогою різних апаратів та пристроїв (стремена Павліка, шини Волкова, Шнейдерова, апарат Гнівковського та ін.) створюють умови для поступового або одномоментного вправлення вивиху, потім утримують стегна у вправленому положенні, разом з тим створюючи умови для правильного розвитку кульшового суглоба шляхом застосування масажу та фізіотерапії на фоні загальнорозвивальних гімнастичних вправ.

Прикладом є лікування на шині Волкова дітей другого півріччя життя. Поряд з фіксацією використовуються ті можливості шини, які допускають масаж і спеціальну гімнастику, забезпечують хороший кровообіг у кульшових суглобах і сприяють формуванню западини. При постійному перебуванні в шині 3 рази в день передню кришку на животі знімають і дитину піднімають. Кілька присідань, кілька хвилин сидіння при вертикальному положенні тулуба і горизонтальному положенні відведених ніг, а також масаж живота і ділянки кульшових суглобів складають суть цієї процедури.

У випадку наявності невправимих вивихів кульшових суглобів у дітей віком старших 2 років, повторних вивихах та ускладненнях раніше проведеного консервативного лікування показане оперативне лікування.

Методика фізичної реабілітації після консервативного та хірургічного лікування вродженого вивиху та підвивиху стегна детально розроблена Я.Б. Куценок із співавторами, тому наводиться без змін.

Фізична реабілітація дітей після консервативного лікування вродженого вивиху і підвивиху стегна.

Після консервативного лікування вродженого вивиху стегна в хворих відзначається ослаблення м'язової сили, зумовлене тривалою бездіяльністю м'язів і фіксацією їх у вимушеному положенні. Тому призначають масаж м'язів нижніх кінцівок і сідниць, а при їх значному ослабленні - ін'єкції АТФ. Крім того, хворим рекомендують виконувати активні фізичні вправи з опором, наприклад, вправи з вантажами, перекиненими через блоки. Причому виконувати вправи потрібно протягом декількох годин.

Зазвичай після звільнення кінцівки від фіксації спостерігається згинальна установка і ротація стегон назовні, що зумовлено особливостями їх фіксації. Тому виконання пасивних вправ полягає в розгинанні і ротації стегон досередини. Діти повинні 1-2 години на добу лежати на животі з валиком під колінами і мішечком з піском на сідницях.

Зазвичай у дітей після закритого вправляння голівки стегнової кістки тривалий час зберігається деяке відставання в розвитку кульшового суглоба, зокрема латерального краю кульшової западини. Умовою сприятливого дорозвитку кульшового суглоба є збереження відведеного положення ніжок, тому відвідну установку стегон не слід усувати. Протягом декількох років дитині рекомендується спати в апараті з відведеними на 60-70° і зігнутими на 90° стегнами. При такому положенні підсилюються згинання і ротація стегон назовні, тому потрібно стежити, щоб не виникла ротаційна згинально-відвідна контрактура. Навантаження дозволяється тільки після ліквідації видимих на рентгенограмі дистрофічних змін.

Перехід від ліжкового режиму до ходьби відбувається повільно і поступово. Підйом дозволяється тільки після повного усунення згинальної установки і можливості неперерозгинання на 10°. Усунути контрактуру після підйому дитини дуже складно. На початку дитину навчають правильно стояти з розігнутими колінами, спочатку - тримаючись за підставку, а потім — без підтримки, що сприяє усуненню надмірного поперекового лордозу. Після цього дитину навчають стояти на одній нозі. При цьому інша нога повинна бути зігнута в кульшовому і колінному суглобах під кутом 90°. Таз повинен утримуватися в горизонтальному положенні. Тоді, коли дитина навчиться виконувати цю вправу, дозволяється ходьба на місці, не розгойдуючись. Після того дитину починають навчати ходьбі по рахунку, а потім дозволяють дозовану ходьбу. Тривалість усього періоду навчання складає 3-6 місяців. При цьому дитина увесь час повинна виконувати в ліжку вправи, що сприяють зміцненню м'язів. Труднощі навчання ходьбі можуть бути пов’язані з тим, що дитина до вправлення вивиху або зовсім не ходила, або ходила неправильно. Крім цього, в процесі лікування послаблюються м'язи і порушується координація й умовно-рефлекторна основа ходьби.

Ще до початку ходьби дозволяється катання на велосипеді, при якому зміцнюються м'язи. Рекомендується плавати стилем брас. Якщо такої можливості немає, то можна виконувати рухи, як при плаванні, на килимі.

У зв'язку з ослабленням м'язів і сумково-зв'язкового апарата в дітей відзначається плоскостопість. Тому необхідно виконувати вправи, що сприяють її усуненню. Крім цього, варто робити масаж, зміцнювати м'язи гомілки і підібрати відповідні супінатори.

Фізична реабілітація дітей після хірургічного лікування вроджених вивиху і підвивиху стегна.

Курс реабілітації умовно поділяється на 4 періоди.

1-й період розпочинається з моменту госпіталізації хворого і триває 10-20 діб до операції. Протягом цього часу лікарі та реабілітологи встановлюють контакт із дитиною та її матір'ю, якщо та госпіталізувалася разом з нею. Виконання лікувальної гімнастики в цей період спрямоване на підвищення реактивності і поліпшення загальну стану організму, збільшення запасу рухових навичок, удосконалення координації рухів, а також навчання правильному грудному і черевному диханню, скороченню і розслабленню м'язів кульшового суглоба, поліпшенню їх функціонального стану.

2-й період починається через 2-3 доби після операції. На ділянку післяопераційної рани через гіпсову пов'язку призначають 6-8 сеансів УВЧ, що має протибольову і протизапальну дію і стимулює репаративні процеси. Для поліпшення загального тонусу організму дітям призначають комплексну вітамінотерапію. Діти займаються дихальною гімнастикою, вправами для підвищення реактивності організму, а також вправами, що покращують рухи вільних від іммобілізації кінцівок, скорочення і розслаблення м'язів зафіксованих сегментів. Через 2 тижні після операції і зняття швів хворого виписують додому, де він перебуває 1 місяць. Перед випискою батьки дитини отримують відповідні рекомендації з рухового режиму і догляду за дитиною.

3-й період починається після повторної госпіталізації дитини через 35-45 діб після операції. Після зняття гіпсової пов'язки роблять контрольну рентгенографію кульшового суглоба. На гомілку накладають гіпсовий «чобіток» з деротатором, в який вмонтовують два шарикопідшипники. З метою розвантаження оперованого суглобу встановлюють витяг за «чобіток» через блок вантажем 1-2 кг. Для полегшення виконання пасивних і активних рухів до ліжка монтують балканську раму.

Заняття з лікувальної гімнастики в цей період виконують у 2 етапи.

На першому етапі ЛГ методист здійснює пасивні рухи в оперованому суглобі та інших суглобах нижньої кінцівки з метою досягнення збільшення амплітуди пасивних рухів. Звичайно розробку рухів починають після масажу і парафінових аплікацій або електрофорезу новокаїну. Виконання масажу спрямоване на поліпшення трофіки і підвищення тонусу оперованої кінцівки, а також на підвищення сили м'язів кульшового суглоба. Дитину навчають самостійно розробляти рухи в суглобі, що здійснюються за допомогою системи блоків і манжетки, накладеної на оперований сегмент кінцівки. На час пасивної розробки суглоба кінцівку знімають із витягу, а після закінчення знову вкладають на витяг з тим же вантажем. Тривалість пасивної розробки — 5-6 тижнів. Під час занять дитина лежить на спині. Гамак (манжетку) одягають на нижню третину стегна. Дитина натягує шнур, фіксований до манжетки і проведений через блок балканської рами, і згинає оперовану ногу в кульшовому суглобі. Розгинання здійснюється пасивно за рахунок ваги кінцівки і тяги вантажу. Пригіпсована до «чобітка» паличка-деротатор попереджує ротацію гомілки й утримує стопу в правильному положенні. Необхідно стежити за тим, щоби під час пасивної розробки рухів м'язи кульшового суглоба були розслаблені. Дитина повинна займатися 1-2 рази в день з методистом і 3-4 рази самостійно (протягом 5-10 хв). Темп виконання вправ — 6-8 згинань за 1 хв. Поступово в розробку включають м'язи кульшового суглоба, і рухи стають пасивно-активними. Через 1-1,5 місяці тривалість занять збільшують до 20-30 хвилин.

На 2-м етапі ЛГ проводять активно-пасивну розробку рухів. При цьому виконують перераховані вище види рухів у кульшовому суглобі і проводять його пасивну розробку. Продовжують робити лікувальний масаж. Призначають ванни з морською сіллю, екстрактами трав, що поліпшують трофіку тканин, знижують тонус м'язів, що дозволяє збільшити амплітуду рухів кінцівки при менших витратах енергії. Під час прийняття ванни на «чобіток» одягають поліетиленовий мішок і зав'язують його над коліном. У тих випадках, коли через 30-45 діб після початку проведення відновних заходів рухи в оперованому кульшовому суглобі здійснюються в достатньому обсязі та безболісно, а також, коли немає ускладнень, «чобіток» знімають. Якщо у хворого спостерігаються ротаційна установка кінцівки й обмеження рухів у суглобі, «чобіток» не знімають. Перед випискою зі стаціонару батьків навчають методиці виконання вправ у домашніх умовах.

4-й період фізичної реабілітації (навчання стоянню і ходьбі) починається при однобічній патології через 9-12 місяців після операції. Використовують вищеописану методику навчання стояння і ходьбі, що застосовується після закритого усунення вивиху стегна.

При навчанні ходьбі після операції для вироблення правильної ходи застосовують наступні прийоми:

а) під час ходьби напружують м'язи плечового пояса, рук і тулуба, фіксують пряме положення корпуса, звертають увагу на те, щоб пересування здійснювалося за рахунок активних рухів у кульшових суглобах;

б) опорність оперованої ноги зміцнюють шляхом поступового збільшення статичного навантаження;

в) ритмічний крок виробляють шляхом установлення визначеної довжини кроку і навчання нормальному перекатові стопи.

Ходьба на милицях є складним координаційним актом. Дитину, особливо маленьку, важко навчити правильному ритмові кроку, винесенню ніг і милиць. Тому дітям у віці 2,5-4 роки, на відміну від старших дітей і підлітків, зазвичай одразу дозволяють ходьбу без милиць.

Навчання ходьбі після операції вимагає перебудови координації рухів, тому що в дитини зберігається старий динамічний стереотип, вона звикла ходити розгойдуючись, відкидаючи тулуб назад. Крім того, щадячи оперовану ногу, діти недостатньо навантажують і нерідко не використовують весь наявний обсяг рухів у кульшової суглобі.

З перших днів ходьби дитину навчають на початку кроку навантажувати п’ятку потім іншу частину стопи. Після освоєння фізіологічного перекату стопи й утримання таза під час ходьби починають виконувати активні рухи руками. Надалі навчання правильній ходьбі проводять у кабінеті ЛФК перед дзеркалом на доріжці з намальованими відбитками стоп, відстань між якими відповідає нормальному крокові. Потім діти самостійно ходять по доріжці зі слідами, що дозволяє тренувати рівновагу, координацію, виробляти красиву, граціозну ходу. Навчання ходьбі вважають закінченим тоді, коли дитина при стоянні і ходьбі стійко і рівномірно навантажує обидві ноги, ходить ритмічно і правильно не лише за рахунком, а й самостійно.

Надалі продовжують виконувати масаж найбільш ослаблених м'язових груп, у першу чергу сідничних, повторюють курси парафінових і грязьових аплікацій; для загартовування організму призначають морські, повітряні і сонячні ванни. Після виписки дитини зі стаціонару батькам рекомендують робити дітям масаж. Повторні огляди проводять кожні 12 місяців протягом 2-3 років після операції.

10