Методики пломбування каріозних порожнин IV класу

А. Методика пломбування суміжних каріозних порожнин IV класу при використанні пломбувальних матеріалів, що швидко тверднуть

Проводиться так як і для ІІІ класу.

В. Методика застосування целулоїдних ковпачків

Складність пломбування каріозних порожнин з IV класом полягає в не­обхідності відновлення різального краю і, особливо, кута коронки. У деяких випадках, відновлюючи кут, його доцільно округлити і дещо зменшити, аби пломба не була у контакті із зубом-антагоністом. Значно полегшує формуван­ня таких пломб застосування целулоїдних ковпачків, які мають форму фрон­тальних зубів.

С. Адгезивна методика реставрації

Пломбування композитами світлової полімеризації

Обов'язковою умовою застосування адгезивної методики є наявність ефективних адгезивних систем і можливість забезпечення абсолютної сухості порожнини. Застосування даної методики показане при пломбуванні порож­нин усіх класів за Блеком, виготовленні адгезивних облицювань (вінірів), закритті діастем тощо.

D. Прямий метод виготовлення вінірів (реставраційна технологія)

При значному ураженні коронки зуба: зміні кольору коронки зуба (карієс, тетрациклінові зуби, флюороз тощо), її форми і цілісності (карієс, гіпоплазія, стирання, ерозія тощо) застосовують реставраційну технологію — прямий ме­тод виготовлення вінірів.

1. Очищення поверхні зуба

Ця маніпуляція є загальною і обов'язковою при пломбуванні будь-якими матеріалами. Проводять видалення з поверхні пломбованого зуба, а також з сусідніх зубів твердих і м'яких зубних відкладень, пігментацій тощо. З цією метою використовують ручні і механічні інструменти для зняття зубних відкладень, полірувальні голівки, щіточки з абразивними пастами, що не містять фтор. На завершення зуби ретельно промивають водою.

Доцільно перед початком санації порожнини рота провести пацієнтові повноцінне професійне чищення зубів.

2. Планування побудови реставрації і вибір відтінку реставраційного матеріалу

На даній стадії складають загальний план побудови реставрації, намічають план препарування твердих тканин зуба, обирають реставраційні матеріали, застосування яких найбільш обгрунтоване з медичної, біомеханічної і есте­тичної точок зору. План, цілі й очікувані результати лікування об­говорюються з пацієнтом. Визначення кольору зубів і підбір потрібного відтінку реставраційного ма­теріалу проводиться за допомогою спеціальних кольорових шаблонів (колірних шкал), що складаються з колірних шаблонів різних відтінків. Універсальним вважають забарвлення Vita Shade" або "Vitapan Classic" (Vita), зазвичай звана шкалою "Vita". Згідно з шкалою "Vita", виділяють чотири варіанти відтінків зубів, які позначаються різними літерами.

Визначення відтінку зубів слід проводити до препарування тканин зуба, при нейтральному денному або при штучному освітленні (безтіньові лампи). Кольорову діагностику при світлі світильника стоматологічної установки проводити не слід, оскільки це призводить до підбору світлішого відтінку. Зуб при визначенні кольору має бути вологим, оскільки висушування емалі приз­водить до підбору світлішого відтінку реставрації. Шаблон також має бути змочений водою. Зуби не є однобарвними. Різні їх ділянки мають різні відтінки і прозорість. З урахуванням цього при естетичній реставрації комбінуються матеріали різних відтінків і ступенів прозорості.

У процесі реставрації проводиться відновлення природного відтінку і про­зорості тканин зуба. Як відомо, зуби мають три колірні зони: ділянка шийки зуба, основний колір зуба (тіло) і ділянка різального краю:

• Приясенна зона зуба — ця ділянка має, зазвичай, темніший колір (жов­туватий або сіруватий). Крім того, прозорість цієї ділянки знижена, тому при її відновленні перевагу слід віддавати опаковим (Dentin) відтінкам матеріалу.

• Тіло зуба — відповідає основному забарвленню емалі; саме за цією ділянкою здійснюють підбір необхідного відтінку пломбувального ма­теріалу.

• Різальний край — ця зона, як правило, світліша і прозоріша; може мати сіруватий або голубуватий відтінок

Для реставрації коронки зуба при невеликих дефектах твердих тканин час­то буває досить матеріалу лише емалевих відтінків. При значних реставраціях дентин відновлюють непрозорим, опаковим матеріалом (Dentin), різальний край — прозорим (Incisal). Потім форму зуба відновлюють матеріалом, що імітує емаль (Enamel), з урахуванням переходу кольорів між колірними зона­ми.

3. Препарування порожнини

При естетичній реставрації зубів композитами препарування порожнини про­водять з максимальним збереженням неуражених тканин зуба відповідно до "ме­тоду профілактичного пломбування" і принципів "адгезивного препарування".

4. Ізоляція зуба

Для захисту зуба від ротової рідини застосовують відносну ізоляцію: нак­ладання валиків у поєднанні зі слиновідсмоктувачем і пилососом, уведення ретракційної нитки в ясенну борозну, пародонтальну або ясенну кишені, що захищає приясеневі порожнини від виділення ясенної рідини або ексудату.

Найбільш надійним і ефективним методом ізоляції зубів є накладення ко- фердаму, оптидаму, квікдаму тобто абсолютна ізоляція

5. Медикаментозна обробка і висушування порожнини

• Рясне промивання порожнини дистильованою водою, водно-повітря­ним спреєм і висушування струменем повітря з "пістолета" стомато­логічної установки.

• Обробка дна і стінок порожнини 2%-ним розчином хлоргексидину біглюконату протягом 30—60 с з подальшим висушуванням препарату струменем повітря.

6. Накладення прокладки

При застосуванні сучасних адгезивних систем ізолювальну прокладку при середньому карієсі можна не накладати, оскільки утворений гібридний шар забезпечує надійну ізоляцію пульпи від токсичної дії компонентів пломбу­вального матеріалу та бактеріальної інвазії. При глибоких каріозних порожни­нах на ділянку, найближчу до пульпи зуба, накладають мінімальну кількість ізолювального матеріалу (гібридного склоіономерного цементу). Ізолювальну прокладку накладають лише на дно порожнини без переходу на стінки.

7. Застосування адгезивноі системи

При адгезивній техніці реставрації проводять обробку адгезивною систе­мою і емалі, і дентину, і ізолювальної прокладки. Адгезивну систему застосо­вують відповідно до інструкції фірми-виробника.

8. Внесення до порожнини і полімеризація композитного матеріалу

Фотокомпозити вносяться до порожнини пошарово з урахуванням мож­ливості направленої полімеризації кожної порції. Оптимальна товщина шару складає 1,5—2 мм. Кожен шар полімеризують окремо. Відтінок композиту підбирають з урахуванням наміченого раніше плану побудови реставрації. При накладанні останнього (поверхневого) шару моделюють рельєф частини зуба, що реставрується.

Після накладання і тверднення пломби на контактній поверхні і зняття ме­талевої матриці рекомендують провести додаткову світлову полімеризацію ділянки міжзубного проміжку з щічної і язикового (піднебінного) боків по 20 с.

9. Остаточна обробка реставрації

• Шліфування і полірування пломби — важливий етап реставрації зуба. Від якості їх проведення багато в чому залежить не лише кінцевий ре­зультат, але і тривалість збереження властивостей реставрації.

• видаляють надлишки композитного матеріалу і оформляють контур, використовуючи діамантовий або карбідний бор.

• Рухи при шліфуванні мають бути постійно однонаправленими, тобто від ясен у бік поставленої пломби. Рухи вперед і назад за межі емалево­го краю пломби не рекомендуються.

• Докладають невелике зусилля при шліфуванні, даючи можливість дис­ку виконувати свою роботу.

• При шліфуванні зберігають поверхні пломби і диски сухими. Суха по­верхня забезпечить гладке шліфування.

• Диски з грубозернистим покриттям рекомендують використовувати при швидкостях обертання близько 10 000 об/хв, для грубої обробки.

• При остаточному контуруванні рекомендують використовувати диски з середньозернистим покриттям при швидкостях обертання 10000 об/хв. Час, необхідний для даної процедури, складає від 15 до 20 с.

• Потім встановлюють диск з дрібнозернистим покриттям.

• Заключне шліфування композиту проводять диском з ул ьтразер н исти м покриттям при швидкості обертання близько 30000 об/хв, впродовж 15— 20 с. Пилоподібні залишки матеріалу з поверхні композиту змивають.

10. Рекомендації пацієнтові

Після виконання естетичної реставрації зуба композитним матеріалом пацієнтові рекомендують:

• не вживати їжу протягом 2 год;

• протягом доби утримуватися від розжовування твердої, грубої їжі;

• якщо лікування проводилося під анестезією, утриматися від жування твердої їжі або жувальної гумки до повного відновлення чутливості м'яких тканин, щоб уникнути їх прикушування;

• протягом доби утримуватися від паління і застосування фарбувальних продуктів — міцного чаю, кави, кольорових соків і ягід, червоного вина;

• жінкам не користуватися губною помадою протягом 24 год після рес­таврації.

11. Контрольний огляд пацієнта, оцінка якості реставрації

Для оцінки ефективності лікування, естетичного і функціонального резуль­татів реставрації і виявлення дефектів, не помічених у процесі виготовлення рес­таврації, через 2—3 доби рекомендують провести контрольний огляд пацієнта.

Якість реставрації з композиту оцінюють за наступними критеріями:

1. Відповідність форми реставрації анатомічній формі відновлюваного зуба оцінюють за декількома параметрами:

1. анатомічну форму реставрації оцінюють візуально, за потреби викорис­товують стоматологічне дзеркало;

2. при реставрації фронтальних зубів при оцінці якості відновлення їх анатомічної форми враховують думку пацієнта;

3. за допомогою артикуляційного паперу перевіряють наявність рівномірних оклюзійних контактів на реставрації, на тканинах відновле­ного зуба і на зубах, що стоять поруч. Точки оклюзії обов'язково мають бути на крайових гребенях, опорних зубах, у центрі фісур, бути однако­вими за інтенсивністю відбитку;

4. при пломбуванні порожнин II, III, IV класів оцінюють якість відновлен­ня контактного пункту. При візуальній оцінці реставрації мають бути виражені маргінальний гребінь і його скати; контактний пункт повинен знаходитися на межі оклюзійної і середньої третин коронки зуба; у при- ясенній ділянці між зубами має бути трикутний проміжок, заповнений ясенним сосочком без ознак запалення. Щільність контакту між зубами і якість контактної поверхні визначають за допомогою нитки (флоса): флос повинен із зусиллям уводитися в міжзубний проміжок, без затри­мок ковзати по контактній поверхні і виводитися з міжзубного проміжку з характерним клацанням ("симптом клацання"); при русі в міжзубному проміжку флос не повинен застрягати і рватися.

2. Крайове прилягання пломби оцінюють за наступними параметрами:

1. відсутність тактильно визначеної межі між пломбувальним матеріалом і твердими тканинами зуба є критерієм якісної реставрації. Крайове при­лягання оцінюють переміщаючи гострий зонд поперек межі рестав­раційного матеріалу з тканинами зуба. Зонд повинен без затримки ков­зати по всій поверхні, включаючи лінії переходу "композит/емаль" і "композит/цемент";

2. відсутність запалення ясенного краю в ділянці реставрації. Недостатньо оброблені навислі підясенні ділянки реставрації викликають механічну травму і запалення ясенного краю (гінгівіт). Для виявлення запалених ділянок ясен удаються до візуальної оцінки стану слизової оболонки, а також забарвлення сумнівних ділянок йод-йодидокалієвим розчином. Після цього стан під'ясенних ділянок реставрації перевіряють за допо­могою гострого зонда;

3. відсутність забарвлення межі реставрації з тканинами зуба розчинами барвників. Деякі стоматологи для оцінки крайового прилягання рестав­рації рекомендують нанести на межу пломбувального матеріалу з тка­нинами зуба слабкі розчини барвників: водний розчин Люголя, розве­дений у воді в співвщношенні 1:10, карієс-маркер тощо, а потім змити

їх водою. Забарвлений обідок по периметру реставрації свідчить про по­рушення крайового прилягання пломби;

4. відсутність білої (сірої) лінії по краю реставрації оцінюють візуально при хорошому освітленні зуба. Наявність білої або сірої лінії по краю композитної реставрації свідчить про порушення крайового приляган­ня матеріалу і, зазвичай, пов'язане з технологічними помилками, допу­щеними лікарем в процесі препарування і пломбування порожнини;

5. відсутність постопераційної чутливості. У ряді випадків постопераційна чутливість є наслідком порушення крайового прилягання пломби через відрив композиту від поверхні дентину. Тому пацієнти, що мають пос- топераційну чутливість, потребують динамічного спостереження і, як­що біль не припиняється протягом 7—10 діб, пломбу слід видалити і зап­ломбувати зуб повторно.

3. Відповідність кольору реставрації кольору відновленого зуба:

1. відповідність кольору реставрації кольору відновленого зуба перевіря­ють за 2—3 доби. Це пов'язано з тим, що в процесі реставрації за рахунок пересушування зуб стає світлішим і менш прозорим, а відновлюються його оптичні властивості поступово, за кілька діб;

2. відповідність кольору реставрації кольору зубів визначають візуально, при цьому слід знаходитися на відстані близько 0,5 м від пацієнта, що відповідає звичайній дистанції при розмові;

3. при оцінці відповідності кольору реставрації кольору зубів пацієнта слід використовувати різні джерела світла: природне освітлення, загальне штучне освітлення в кабінеті, місцеве штучне освітлення світильником стоматологічної установки, за можливістю — м'яке ультрафіолетове випромінювання у затемненому приміщенні (лампа "Black Light", "світло дискотеки") тощо. Необхідність цього пов'язана з явищем мета- меризму, коли різні матеріали і тканини (у даному випадку композит і тканини зуба) мають різні кольори за різних умов освітлення;

4. у разі реставрації фронтальних зубів при оцінці якості відновлення їх есте­тичних і колірних характеристик обов'язково враховують думку пацієнта.

4. Наявність "сухого" блиску реставрації. Поверхня якісно обробленої ком­позитної реставрації повинна мати "сухий блиск", тобто блищати після висушування повітрям. Слід пам'ятати, що "сухий блиск" відсутній при пломбуванні склоіономерними цементами і макронаповненими ком­позитами. Крім того, з часом за рахунок абразивного стирання поверхні реставрації "сухий блиск" зникає. Тому реставрації, виготовлені з мікрогібридних композитів, рекомендують шліфувати і полірувати кожні 6 місяців. У нанонаповнених композитів стійкість "сухого блис­ку" краща, тому контрольні огляди пацієнтів і "підшліфовування" таких реставрацій досить проводити раз на рік (якщо немає медичних по­казань для частіших оглядів).

5. Гомогенна структура реставраційної конструкції:

а) відсутність пор у пломбувальному матеріалі. Пори в товщі рестав­раційного матеріалу можна виявити, "просвітивши" реставрацію світлом полімеризаційної лампи або іншим джерелом світла. Наявність

пор у товщі реставраційної конструкції свідчить про недостатню кон­денсацію матеріалу в процесі роботи. Наявність пор у підповерхневому шарі з часом призводить до накопичення в них пігментів і появи на по­верхні реставрації темних крапок. Реставрація не повинна містити по­верхневих і підповерхневих пор. У разі виявлення таких пор потрібне їх усунення — зішліфування і пломбування композитом;

Ь) відсутність білих ліній у товщі реставрації свідчить про відсутність надійного хімічного зв'язку між шарами композитного матеріалу, неод­норідність структури реставраційної конструкції. Такі ділянки вважа­ються "слабкими місцями" реставрації і можуть бути причиною її руй­нування або зміни кольору. Однорідність реставрації також оцінюють при просвічуванні її світлом полімеризаційної лампи або іншим джере­лом світла.