Лекция № 4 Тема: « Лечение бронхиальной астмы, хобл, эмфиземы легких» Дифференциальная диагностика ба и са

Критерии	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Возраст пациента	Чаще молодой	Чаще пожилой
Начало заболевания	Чаще в молодом возрасте, иногда с детства	Чаще в зрелом или пожилом возрасте
Давность приступов удушья	Чаще годы	Недели, месяцы, реже - годы
Данные анамнеза	Заболевание органов дыхания, аллергия	Заболевания сердечно-сосудистой системы
Поведение во время приступа	Малоподвижен, неразговорчив, вынужденное положение	Двигательное беспокойство
Характер одышки	Экспираторная	Инспираторная, смешанная
Перкуторные данные	Коробочный звук	Легочный звук или притупление в нижних отделах легких
Аускультативные данные	Сухие хрипы	Влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких
Аритмия	Отсутствует	Часто
Артериальная гипертензия	Чаще отсутствует	Может быть
Мокрота	Скудная, вязкая, слизистая	Жидкая, пенистая, иногда розовая
Микроскопия мокроты	Лейкоциты, эозинофиллы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана	Единичные эритроциты
Лечебный эффект	В-2-агонисты короткого действия, преднизолон, эуфиллин	Мочегонные средства, нитроглицерин, морфин

Хотя БА неизлечима, адекватное лечение и сотрудничество врача с пациентом и членами его семьи позволяет достигнуть контроля над заболеванием у большинства пациентов.

Задачами лечения БА являются:

• достижение и поддержание контроля над симптомами;

• поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

• поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне;

• предупреждение обострений БА;

• предотвращение побочных эффектов противоастматических препаратов;

• предупреждение смертей от БА.

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия, базисная, противовоспалительная) и препараты неотложной помощи (бронходилататоры (симптоматическая терапия).

Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. К этой группе относятся следующие препараты.

1.Ингаляционные ГКС являются наиболее эффективными средствами поддерживающей терапии: беклометазон (бекотид), флутиказон, будесонид (пульмикорт).

Побочные эффекты: охриплость голоса, кандидоз ротоглотки (профилактика - использование спейсера, полоскание ротоглотки водой после ингаляции); редко аллергические реакции. Лечение ИГКС не следует прекращать резко.

2. Системные (пероральные) ГКС - преднизолон 0,005, дексаметазон 0,005г, триамцинолон 0,004г- при тяжелом течении БА в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Побочные эффекты: остеопороз, стероидная язва желудка, подавление функции коры надпочечников, задержка натрия и отеки, артериальная гипертония, гипокалиемия, активация инфекции, синдром Иценко-Кушинга, повышение аппетита, стероидный диабет.

3. Ингаляционные β2-агонисты длительного действия: сальметерол и формотерол (форадил). Менее выражены побочные эффекты по сравнению с В-2-агонистами короткого действия. В комбинации с ИГКС сальметерол + флутиказон — серетид, формотерол + будесонид — симбикорт (2 раза в сутки).

Бронхолитический эффект после применения формотерол наступает через 1-3 мин и длится 12 часов.

Показания: профилактика и лечение БА, «холодовая астма», «астма физических усилий»,

ХОБЛ, хронический бронхит, эмфизема легких.

П/показания: детский возраст до 5 лет, кормление грудью.

С осторожностью: тиреотоксикоз, ХСН, аритмии, атеросклероз, аритмия, артериальная гипертензия, ИБС, беременность.

Побочные эффекты: тремор конечностей, головокружение, возбуждение, головная боль, сердцебиение, иногда тахикардия.

4. Антилейкотриеновые средства - зафирлукаст (аколат).

5. Метилксантины продленного действия: теопэк (теофиллин 300 мг), теотард (теофиллин 350 мг), теолонг, теодур, ретафиллин, аминофиллин-ретард, филотеллин-ретард. Это лекарственные формы с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки. Показания: поддерживающая терапия БА.

6. Кромоны (кромогликат и недокромил натрия) используют ограниченно в длительной терапии БА.

7. Антитела к иммуноглобулину E (анти-IgE) только пациентам с повышенным содержанием IgE в сыворотке крови, показан при тяжелой аллергической БА.

Препараты для облегчения симптомов - бронходилататоры принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы. К этой группе относятся В-2-агонисты (селективные В-2-адреностимуляторы адреномиметики, симпатомиметики), М-холинолитики и метилксантины.

1. В-2-агонисты короткого действия: сальбутамол, фенотерол.

Сальбутамол форма выпуска - дозированный ингалятор (ДИ) - аэрозоль, 100 мкг/доза, в баллончике 200 доз. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола после ингаляции 100 мкг начинается через 1 -5 мин, достигая максимума через 30 мин, продолжается 2-3 ч.

Ф/д: возбуждая В-адренорецепторы, вызывает расслабление бронхов всех калибров.

Показания: купирование приступов БА, назначается в режиме "по требованию", хронический бронхит, эмфизема легких.

Противопоказания: тиреотоксикоз, ХСН, аритмии, выраженный атеросклероз, артериальная гипертензия, стенокардия, беременность.

Побочные эффекты: тремор конечностей, головокружение, возбуждение, головная боль, тахикардия, аритмии, сердцебиение, повышение АДс.

Фенотерол обладает большим количеством побочных эффектов.

Временное облегчение состояния на фоне короткодействующих В-2-агонистов создает у больного ложную видимость благополучия и возможности самостоятельного управления ходом заболевания. Это может явиться причиной злоупотреблений за счет многократного превышения оптимальной дозы и, как следствие, вести к развитию устойчивости к ним и учащению обострений БА. Поэтому применение бронхолитиков не должно подменять назначение средств базисной противовоспалительной терапии.

2. М-холинолитики (антихолинергические средства) ипратропиум бромид (атровент), тотропиум бромид (спирива).

Ф/д: оказывает выраженное бронхолитическое действие и предупреждает развитие спазма бронхов, вызывает уменьшение секреции желез слизистой оболочки бронхов.

Показания: ХОБЛ; бронхиальная астма, особенно с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наличие противопоказаний к применению В-2-агонистов, пожилые больные.

П/показания: гиперчувствительность к атропину.

Побочные эффекты: сухость слизистых оболочек носоглотки и ВДП, угнетают эвакуаторную функцию бронхов, увеличивают ЧС.

Продолжительность действия 4 - 8 ч., начало - уже через 5 мин., а пик действия - через 1,5 часа.

В ряде случаев холинолитики используют в комбинации с В-2-агонистами длительного действия. Преимуществом является то, что такая комбинация обладает синергизмом и позволяет снизить риск побочных эффектов составляющих компонентов, и дает более выраженный и длительный бронхолитический эффект. Ипратропиум/формотеролл (Беродуал®).

3. Метилксантины - группа лекарственных средств, которые расширяют бронхи, действуя на уровне самой мышечной клетки бронхов.

Фармакологическое действие - бронходилатирующее, вазодилатирующее, спазмолитическое, диуретическое. Расслабляет мускулатуру бронхов, купирует бронхоспазм, стимулирует дыхательный центр, повышает частоту и силу сердечных сокращений, оказывает умеренно выраженный диуретический эффект.

Противопоказания: обострение ЯБЖ, артериальная гипер- или гипотензия, тяжелые тахиаритмии, геморрагический инсульт, гипертиреоз,эпилепсия.

C осторожностью: атеросклероз, аритмия, ХСН, печеночная и/или почечная недостаточность, гипертрофия предстательной железы, беременность, период лактации, пожилой возраст.

Побочные действия: головокружение, головная боль, бессонница, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор, сердцебиение, тахикардия, аритмии, снижение АД, кардиалгия, увеличение частоты приступов стенокардии, гастралгия, тошнота, рвота, ГЭРБ, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, аллергические реакции.

Метилксантины короткого действия: теофиллин, эуфиллин (аминофиллин) применяются в основном для купирования приступов удушья и в меньшей степени для их предупреждения.

Эуфиллин (аминофиллин) вводится в/в, очень медленно, не менее 20 минут. В организме эуфиллин высвобождает свободный теофиллин.

Показания: купирование тяжелых приступов БА (курс в/в капельных вливаний 5-10 мл 2,4% раствора), сердечная недостаточность, гипертензия МКК.

Пути введения

Препараты для лечения БА у взрослых можно можно вводить различными путями – ингаляционным, пероральным или парентеральным. Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов.