Увеличение левого желудочка

Поскольку вектор 2 в основном генерируется деполяризацией ЛЖ, главными признаками увеличения ЛЖ бывают увеличение вольтажа комплекса QRS и большие зубцы R в отведениях, характеризующих левую сторону сердца (aVL, I, V₅-V₆) [рис. 2.19 и 2.20]. В связи с задним расположением ЛЖ в правых грудных отведениях V₁-V₂ могут быть глубокие зубцы S. Увеличенная амплитуда будет регистрироваться в различных отведениях, в зависимости от электрической позиции сердца. А это означает, что вольтажные критерии действительны только для заданного отведения, даже при их отсутствии в других отведениях. Для диагностики увеличения ЛЖ вольтажные критерии были предложены различными авторами [30-36], чувствительность и специфичность этих алгоритмов приведены в табл. 2.1. Есть критерии, обладающие значительной специфичностью при низкой чувствительности: зубцы R >11 мм в отведении aVL, >14 мм в отведении I или >25 мм в отведениях V₅-V₆ либо зубцы S >25 мм в V₁-V₂. Классические критерии Соколова [(S в V₁ или V₂) + (R в V₅ или V₆) ≥3,5 мВ (35 мм)] обладают меньшей специфичностью у лиц молодого возраста. Амплитуда зубцов R и S в отведениях V₃ и V₄ - менее надежный показатель, поскольку в них отражен потенциал вблизи верхушки ЛЖ, существенно зависящий от ее анатомических особенностей. Балльная система, предложенная Ромилтом и Эстесом (D. Romhilt, E. Estes), включает отклонение электрической оси, изменения сегмента ST и зубца T, признаки увеличения ЛП для улучшения диагностической чувствительности и специфичности (табл. 2.2).

Рис. 2.19. Увеличенный вектор обусловливает высокие зубцы R или глубокие зубцы S в зависимости от направления отведения. А - отведения фронтальной плоскости I и aVL наиболее показательны в плане увеличения ЛЖ. В этой схеме угол вектора 2 нарисован, чтобы показать, как он может быть перпендикулярен оси V5-V6, не вызывая при этом высоких зубцов R в левых грудных отведениях. Б - в горизонтальной плоскости есть тенденция к высокому вольтажу зубцов R в отведениях V5-V6 и глубокому S в V1-V2.

Рис. 2.20. Признаки диастолической перегрузки ЛЖ у больного с тяжелой аортальной недостаточностью. Обратите внимание на глубокие узкие зубцы Q в отведениях V5-V6 и прямые узкие зубцы T.

Таблица 2.1. Чувствительность и специфичность критериев увеличения левого желудочка

Вольтажные критерии	Чувствительность, %	Специфичность, %
R в I + S в III >25 мм	10,6	100
R в aV >7,5 мм	22,5	96,5
R в aVL >11 мм	10,6	100
R в aVF >200 мм	1,3	99,5
S в V1+ R в V5-V6 ≥35 мм	55,6	89,5
Самый глубокий S + самый высокий R > 45 мм в V1-V6	45	93
R в V5 или V6 >26 мм	25	98
R в V6 >R в V5	50	100
Комбинированные критерии
Ромилт и Эстес (D. Romhilt, E. Estes)	54	97

Таблица 2.2. Критерии увеличения левого желудочка Ромилта и Эстеса (D. Romhilt, E. Estes)

	Баллы
Вольтаж комплекса QRS (любое из нижеследующих):	3
• R или S ≥20 мм в отведениях от конечностей
• S в отведении V1 или V2 ≥30 мм
• R в отведении V4 или V5 ≥30 мм
Изменения ST-T:
• в отсутствие дигоксина;	3
• на фоне дигоксина	2
Увеличение ЛП:
• периодическое отклонение P в V1 ≥1 мм или ≥40 мс	3
Отклонение âQRS влево ≥-30°	2
Длительность QRS ≥90 мс	1
Внутреннее отклонение ≥50 мс в V5 или V6	1
Сумма баллов:
вероятное увеличение ЛЖ	4
явное увеличение ЛЖ	≥5

При выраженной гипертрофии ЛЖ в связи с увеличенной постнагрузкой, как при аортальном стенозе (см. главу 21) или артериальной гипертензии (см. главу 13), вектор перегородки обычно снижен или даже отсутствует, затрудняя дифференциальную диагностику с перегородочным инфарктом (см. рис. 2.19). С другой стороны, признак диастолической перегрузки был описан у больных с ДМЖП или недостаточностью АК [38], при которых вектор перегородки может быть увеличен, а зубцы T становятся прямыми и остроконечными вместо инвертированных (см. рис. 2.20). На фоне гипертрофической кардиомиопатии первоначальные зубцы q или r могут иметь очень большой вольтаж при асимметричной гипертрофии ЛЖ (см. главу 18).

Гипертрофия ЛЖ зачастую сопровождается нарушениями реполяризации, вторичными по отношению к гипертрофии. Увеличенная толщина миокарда может менять нормальную последовательность реполяризации от эпикарда к эндокарду, таким образом делая зубцы T отрицательными в отведениях с максимальным вольтажом зубцов R. Обычно регистрируются асимметричные зубцы T, поскольку сегмент ST начинается в точке J чуть ниже изоэлектрической линии и становится все более отрицательным до слияния с зубцом T (см. рис. 2.19). Это получило название "феномен перегрузки". Важно знать, что дигоксин в терапевтических дозах может маскировать этот феномен.