Увеличение правого желудочка
Увеличение ПЖ трудно диагностировать, поскольку многие его признаки могут быть обусловлены строением тела, патологией органов грудной клетки, увеличенной воздушностью легких, молодым возрастом, БНПГ или их разветвлений. Кроме того, явное преобладание векторов активации ЛЖ затрудняет идентификацию увеличения ПЖ небольшой степени. Диагностика увеличения ПЖ не может быть основана на строгих критериях, скорее всего, она строится на многих ЭКГ-признаках, создающих целостную картину, ведущую от предположения к четкому диагнозу. Клинические признаки увеличения ПЖ являются наиболее важным подтверждением. В данном случае, более чем когда-либо, важно интерпретировать данные ЭКГ в свете клинической картины.
Нарастание величины вектора ПЖ может смещать âQRS вправо (ниже) [см. рис. 2.14 и 2.15]. В тех случаях, когда области положительного и отрицательного отклонений практически равны во всех стандартных отведениях, а итоговый отрицательный вектор направлен к правому плечу (признак SI, SII, SIII), или S тип ЭКГ, âQRS определить невозможно (рис. 2.17) [29, 30]. В некоторых случаях дилатация ПЖ приводит к повороту по часовой стрелке по оси "верхушка-основание" с формированием глубоких зубцов Q в III отведении и зубца S в I отведении. Этот признак часто можно обнаружить при остром легочном сердце вследствие ТЭЛА (см. главу 37). Его можно использовать при дифференциальной диагностике с ИМ нижней стенки.
Рис. 2.17. Увеличение ПЖ при cor pulmonale и ФП. Обратите внимание на низкий вольтаж во фронтальной плоскости, а также на неопределенную ось (комплексы типа r/s во всех отведениях). Поздние векторы направлены к aVR, что объясняет зубцы S в отведениях I, II и III. В горизонтальной плоскости обратите внимание на смещенный влево вектор 1 (зубцы Q в отведениях V1-V3), а также поздний вектор 3, направленный вправо и кпереди (зубцы R′ в отведениях V1-V2).
В грудных отведениях (горизонтальная плоскость) существует несколько вероятных признаков гипертрофии ПЖ, в частности обусловленных увеличенной массой ПЖ, дилатацией ПП и ПЖ с разворотом кзади (по часовой стрелке), а также анатомическим строением и патологией грудной клетки. Первоначальные зубцы r могут снижаться или исчезать, маскируя рубец, локализованный в передней части перегородки (см. рис. 2.14 и 2.17), однако увеличение направленных вперед векторов активации ПЖ может вызвать высокие зубцы R (см. рис. 2.15) или поздний зубец R′ (см. рис. 2.17) в правых грудных отведениях. В зависимости от вида комплексов в грудных отведениях признаки увеличения ПЖ классифицируют на различные типы (А, В, С), но их клиническая значимость ограничена. На самом деле они представляют собой комбинацию описанных ранее различных изменений, позволяющих предположить увеличение ПЖ.
Гипертрофия ПЖ может вызывать вторичные изменения реполяризации, характеризующиеся отрицатель-ными асимметричными зубцами T, в основном в отведениях III и V1-V3 (см. рис. 2.15). Нередко зубцы T бывают положительными в правых грудных отведениях (см. рис. 2.17). Изменения реполяризации могут быть острыми при перегрузке ПЖ в связи с ТЭЛА (см. главу 37) и проявляются в виде элевации сегмента ST в нижних и/или правых грудных отведениях, а также инверсии зубцов T, что представляется подозрительным в плане ишемии и может затруднить дифференциальную диагностику с ИМ, особенно когда патологические зубцы Q появляются в связи с поворотом сердца (рис. 2.18).
Рис. 2.18. Острая тяжелая ТЭЛА. А - обратите внимание на интервал Q-S в отведениях V1-V3 с элевацией сегмента ST в V1-V4, что похоже на острый передний ИМ. В отведениях II, III и aVF - умеренная элевация сегмента ST. Б - динамика через 48 ч. Обратите внимание на появление вновь зубцов r в правых грудных отведениях. Элевация сегмента ST остается в отведениях V1-V4. Зубцы T становятся диффузно инвертированными, а интервал Q-T удлинен, что наводит на мысль о развитии ишемии.
У детей, в частности в возрасте до 1 года, диагноз "гипертрофия ПЖ" нужно ставить с особой настороженностью. Выявляемое у плода физиологическое доминирование ПЖ сохраняется, поэтому правый âQRS во фронтальной плоскости и преобладание зубцов R с отрицательными зубцами T в правых грудных отведениях - нормальные явления. Отрицательные зубцы T в правых грудных отведениях могут оставаться годами.
Увеличение ПЖ часто приводит к БПНПГ. В этом случае изменения амплитуды и направления вектора и реполяризации, вторичные по отношению к нарушению проводимости, затрудняют диагностику лежащего в основе этого увеличения ПЖ.