Увеличение правого предсердия
Увеличение ПП будет усиливать первоначально направленные вниз компоненты вектора активации ПП, отклоняя ось зубца P (âP) вниз (более +75°) и увеличивая вольтаж зубца P в нижних отведениях II, III и aVF (рис. 2.13-2.15). В отведениях V1 и V2 также может быть увеличена амплитуда изначально положительного зубца (см. рис. 2.15). Верхняя граница амплитуды зубца P в отведениях II, III и aVF составляет 0,25 мВ (2,5 мм) и 0,15 мВ (1,5 мм) - в отведении V1; при этом ЭхоКГ выявляют небольшую корреляцию с размерами ПП [21, 22]. У больных с эмфиземой легких зубец P не всегда достигает вольтажных критериев, но при этом выделяется по сравнению с амплитудой комплекса QRS. Увеличение ПП не удлиняет зубец P, поскольку векторы ПП, даже поздние, будут перекрываться векторами ЛП. Критерии увеличения ПЖ обладают большим предсказательным значением в плане увеличения ПП, чем изменения зубца P [23].
Рис. 2.13. Увеличение ПП повышает величину вертикального компонента вектора и зубца P в нижних отведениях, придавая ему остроконечную форму. Зубец P почти параллелен во II и слегка положителен в I отведении, что свидетельствует об âP≈80°. В горизонтальной плоскости увеличение векторов, направленных вперед, может обусловить остроконечные зубцы P в отведениях V1-V2.
Рис. 2.14. Увеличение правых предсердия и желудочка при cor pulmonale. Зубец P остроконечный и высокий в отведениях II, III и aVF. Ось комплекса QRS составляет 90°, а в горизонтальной плоскости присутствует поворот по часовой стрелке (S в V6). Конечные векторы QRS направлены назад и вправо, что обусловливает зубцы S в отведениях I, V6 и V1. Виден артефакт дыхательной мускулатуры.
Рис. 2.15. Увеличение правых предсердия и желудочка при стенозе клапана ЛА. Зубец P высокий и остроконечный в отведениях II, aVF и V2-V3. âQRS составляет 130° (слабо отрицательный в отведении aVR, слабо положительный во II и явно отрицательный в I отведении). Обратите внимание на высокие зубцы R в отведениях V1-V3 и S в V6.
Увеличение левого предсердия
Увеличение ЛП усиливает амплитуду и длительность поздних векторов зубца P, направленных влево и назад, и следовательно, стремится сделать âP горизонтальным и увеличить длительность зубца P >100 мс. Зубец обычно выглядит двугорбым, М-образным (рис. 2.16). В отведении V1 направленный назад вектор ЛП может вызвать позднее отрицательное отклонение глубиной >1 мм (0,1 мВ) и шириной >1 мм (0,04 с). Прогностическое значение этих критериев являлось причиной споров [24, 25] при сопоставлении с ЭхоКГ-измерениями предсердия. Одна из возможных причин слабой корреляции - тот факт, что критерии увеличения ЛП могут быть обусловлены или замаскированы нарушениями предсердной проводимости [26], и по этой причине некоторые авторы больше предпочитают говорить о "патологии" ЛП, чем об увеличении. Выяснилось, что размер конечного отрицательного отклонения в отведении V1 коррелирует с давлением в ЛП, что используют для мониторирования левожелудочковой недостаточности у больных с острым ИМ [27, 28].
|
|
|
|
показано 16 из 100 |
стр. |
|
из 100 |
|
Рис. 2.16. Увеличение ЛП. Зубец P широкий и двухфазный во II отведении, а в V1 присутствует широкое и глубокое отрицательное конечное отклонение, обусловленное направленными назад конечными векторами ЛП.
Одновременное увеличение ПП и ЛП приводит к совокупности изменений, описанных для каждого предсердия: высокие, широкие и зачастую зазубренные зубцы P в стандартных отведениях, а также большие двухфазные зубцы P в правых грудных отведениях.