Анатомическая позиция сердца
Позиция камер сердца более сложна для описания, чем простое, как это может показаться, распределение на "право" и "лево". Правое предсердие (ПП) располагается справа от позвоночника, левое предсердие (ЛП) - посредине над позвоночником и позади ПП (рис. 2.6). Правый желудочек (ПЖ) локализован спереди от левого желудочка (ЛЖ). Таким образом, левые камеры сердца по анатомическому расположению больше задние, чем левые, и знание этого облегчает понимание направления вектора активации, так как информация, предоставляемая ЭКГ, бывает анатомически правильной.
Рис. 2.6. Магнитно-резонансная томограмма грудной клетки демонстрирует положение предсердий и желудочков. Слева - поперечный (горизонтальная плоскость) срез. Справа - передний косой срез. А и В показывают ЛП в его срединном и заднем положении, а ПЖ - в положении справа и спереди. Б и Г демонстрируют, что ЛЖ располагается сзади от правого. МЖП, на самом деле, является передней стенкой ЛЖ.
Некоторые традиционные ошибочные представления могут препятствовать интуитивному пониманию ЭКГ [10]. Верхняя часть сердца, особенно ЛЖ (см. рис. 2.6), обычно называется передней; данный термин способен вызвать путаницу с истинной передней стенкой ЛЖ (МЖП) и отделом сердца (ПЖ). На самом деле верхнее анатомическое расположение основания и боковой части ЛЖ помогают в объяснении ЭКГ-находок при коронарном синдроме и внутрижелудочковых блокадах. Еще одно важное дополнение состоит в том, что заднее расположение митрального кольца и базальных частей боковой стенки ЛЖ может объяснять активацию в нормальном сердце, при преждевременном возбуждении или при ИМ.
Взглянув на отведения, помещенные на анатомическую модель грудной клетки (см. рис. 2.5), легко понять, что отведения I и aVL оценивают в основном левую боковую и верхнюю стенки ЛЖ, отведения II, III и aVF - нижние стенки ЛЖ и ПЖ, отведения V1-V3 - перегородку и свободную стенку ПЖ, а V4-V6 - верхушку и боковую стенку ЛЖ. Нарушения, такие как ишемия или постинфарктный рубец, локализуются по тем отведениям, в которых наиболее значительно выражены изменения ST, T и QRS. Нестандартное установление датчиков для униполярных отведений в некоторых случаях помогает в локализации ишемии. Так, размещение электродов по передней поверхности грудной клетки справа в положении, симметричном обычному расположению электродов, позволяет изучать ПЖ, а расположение электродов в продолжение V6 по спине - заднюю стенку ЛЖ (см. рис. 2.5).
Нормальные зубец p и сегмент pq
Активация предсердий начинается с высоких заднебоковых отделов ПП, близко к верхней полой вене, и затем быстро распространяется вдоль пограничного гребня по пучку Бахмана, генерируя небольшой вектор активации, направленный вниз и влево (рис. 2.7). В норме зубец P положителен в отведениях I, II и aVF, отрицателен в отведении aVR и может быть сглаженным или двухфазным в отведении III. Вторая половина активации направлена кзади по ЛП, и это проявляется конечным отрицательным отклонением в отведениях V1 и V2. У здоровых людей место происхождения синусового импульса может перемещаться от верхних к средним или даже нижним отделам ПП, изменяя ход активации и морфологию зубца P [11-14]. Значение оси зубца P во фронтальной плоскости (âP) может быть определено геометрической суммой положительной и отрицательной площади зубца P в отведениях от конечностей. В норме значения âP находятся в пределах от 90° до -30°.
Рис. 2.7. Схематично представлены предсердия во фронтальной (А) и горизонтальной (Б) плоскостях. Схематично отображен зубец P. Зеленым цветом отмечен синусовый узел. Желтой стрелкой показан основной путь активации предсердий. âP близок к +40°, так как зубец P четко положительный в отведении I и почти изоэлектрический (немного положительный) в отведении III.
АВ-проведение в норме осуществляется через АВ-узел и пучок Гиса, при этом АВ-клапанные кольца функционируют в качестве электрического изолятора. Медленное проведение по АВ-узлу определяет длительный изоэлектрический сегмент, регистрируемый между зубцом P и комплексом QRS, в то время как деполяризацию АВ-узла, пучка Гиса и его ножек при ЭКГ с наложением электродов на поверхность тела невозможно зарегистрировать (см. рис. 2.2).