Проба с физической нагрузкой при ишемической болезни сердца

Простое "двойное произведение" [ЧСС (в минуту) × систолическое АД] линейно соотносится с потреблением кислорода миокардом, что позволяет оценить резерв кровотока в венечных артериях [174, 175]. Кроме увеличения потребности в кислороде, физическая нагрузка приводит к периферической вазодилатации в областях, кровоснабжаемых как нормальными, так и стенозированными артериями, вызывая феномен обкрадывания, при котором коллатеральный кровоток в условиях физической нагрузки перераспределяется в хорошо кровоснабжаемые регионы. Таким образом, проба с физической нагрузкой позволяет воспроизвести механизмы ишемии миокарда и оценивать резерв коронарного кровотока под контролем.

Самый надежный признак ишемии - депрессия сегмента ST горизонтальной (ровной) формы от конца комплекса QRS (точка J) до начала зубца T (рис. 2.66). Зубец T также может становиться инвертированным, но изолированная инверсия зубца T не может служить надежным признаком ишемии. Для повышения специфичности теста обязательно использование пограничного значения уровня депрессии 1,5 мм (-0,15 мВ). Даже депрессия сегмента ST может иметь низкую предсказательную ценность у женщин или больных с исходной депрессией сегмента ST, связанной с приемом лекарственных средств (препаратов наперстянки) или перегрузкой ЛЖ (артериальная гипертензия). Регистрация большого количества ЭКГ-отведений не позволяет локализовать истинную зону ишемии по депрессии сегмента ST [176].

Рис. 2.66. А - ишемический ответ на нагрузку. Обратите внимание на горизонтальную депрессию сегмента ST в отведениях II, III и aVF, а также легкую косо восходящую депрессию ST в отведениях V5-V6, которая сохраняется на протяжении 80 мс от точки J. Б - нормальная депрессия сегмента ST в V5-V6, связанная с волной Ta. Заметьте, что сегмент ST становится изоэлектиричным через 80 мс после точки J.

Ишемическую депрессию сегмента ST необходимо дифференцировать от быстрой косовосходящей депрессии, развивающейся у здоровых людей при высокой ЧСС, которая исчезает менее чем через 80 мс [177] (см. рис. 2.66). Эту "нормальную" депрессию точки J относят к волне реполяризации предсердий (Та). Вторичные изменения сегмента ST и зубца T, связанные с гипертрофией, БНПГ, предвозбуждением, во время нагрузки не интерпретируют. Гипервентиляция может приводить к депрессии сегмента ST при отсутствии поражения венечных артерий [59], и некоторые протоколы включают пробу с произвольной гипервентиляцией перед началом нагрузки для того, чтобы оценить это влияние. Предсказательная ценность депрессии сегмента ST у женщин гораздо ниже, чем у мужчин [178, 179].

Подъем сегмента ST во время физической нагрузки - признак тяжелой ишемии, связанной с критическим проксимальным стенозом венечных артерий [180, 181]. Однако подъем сегмента ST может быть связан со спазмом венечных артерий без значимого фиксированного стеноза [182]. Участки дискинезии или аневризмы во время нагрузки могут также стать причиной подъема сегмента ST при отсутствии тяжелой ишемии [183].

Тест с физической нагрузкой - важный инструмент в определении прогноза, увеличивающий предсказательную ценность ангиографической картины [184, 185]. Он может быть полезен в подборе фармакологической терапии, выявляя больных, у которых стенокардия высоких градаций имеет двоякую причину и которым наибольшую пользу может принести снижение АД или контроль ЧСС с использованием адреноблокаторов или других препаратов. Это относится к тем пациентам со стенокардией, у которых при небольшой ЧСС и низком АД необходимость реваскуляризации становится очевидной.