Тахикардии с узкими комплексами qrs
Существует три основных источника тахикардии с узкими комплексами QRS - предсердия, АВ-узел и ДПП.
Предсердная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий
Предсердная тахикардия может быть четко верифицирована, если формируется АВ-блокада без прекращения тахикардии (см. рис. 2.33, 2.62, В, 2.63). Классическим критерием отличия тахикардии и ТП служит ЧСС (граница - 240-250 в минуту), но эта простая классификация не определяет истинного механизма тахикардии (макро-re-entry или очаговый) у пациентов с органическими заболеваниями сердца, особенно перенесших кардиохирургические вмешательства. Характерная пилообразная форма предсердной волны позволяет поставить диагноз при типичном трепетании с петлей возбуждения в ПП (см. рис. 2.63). Очень важно разграничить регулярность или нерегулярность предсердного и желудочкового ритма, так как при предсердной тахикардии и ТП из-за нарушения АВ-проведения сокращения желудочков могут быть нерегулярными (см. рис. 2.33, 2.62, В, 2.63). При ФП желудочковый ритм также нерегулярный из-за нерегулярности предсердных волн при этом нарушении ритма (см. рис. 2.62, Г). Вмешательства, направленные на временное угнетение функционирования АВ-узла, часто помогают установить диагноз. При предсердной тахикардии массаж каротидного синуса или введение аденозина фосфата может вызвать АВ-блокаду и выявить механизм, лежащий в основе предсердной тахикардии.
Узловая и ортодромная тахикардии
Внутриузловая тахикардия re-entry и АВ-ортодромная тахикардия с проведением по ДПП имеют вид регулярной тахикардии с нормальными комплексами QRS на ЭКГ, если не развиваются функциональные частотозависимые БНПГ (рис. 2.64, см. рис. 2.47, 2.50). Зубцы P, как правило, во время тахикардии выявить сложно. При узловой тахикардии эти зубцы формируются одновременно с комплексом QRS и иногда могут быть распознаны на месте кажущегося зубца r' в отведении V1 [126, 127] (см. рис. 2.64). При обычной форме ортодромной тахикардии зубец P наслаивается на сегмент ST, и его бывает трудно отличить от начала зубца T (см. рис. 2.47). Зубец P может быть хорошо различим при атипичных формах любого из механизмов с длинным интервалом между комплексом QRS и последующим зубцом P (R-P >P-R) [169, 170] (см. рис. 2.50). Массаж каротидного синуса или назначение аденозина фосфата могут прекратить АВ-узловую и ортодромную тахикардии из-за влияния на АВ-узловое проведение.
Рис. 2.64. Внутриузловая re-entry тахикардия. Контур re-entry локализуется в непосредственной близости от АВ-узла (желтая круглая стрелка). Активация желудочков нормальная, формируются узкие комплексы QRS. Активация предсердий происходит в противоположном направлении. Зубцы P видны как кажущиеся зубцы r′ в отведении V1 (красные стрелки). Обозначения времени (сверху) - 0,1 с и 1 с.
Тахикардии с широким комплексом qrs
Расшифровка ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS представляет сложную диагностическую проблему из-за возможности угрозы остановки сердца, когда ритмом является ЖТ, переходящая в ФЖ. Клиническая картина в данной ситуации иногда вводит в заблуждение, потому что ЖТ может довольно хорошо переноситься даже при наличии органических заболеваний сердца. Многие ЖТ были диагностированы как НЖТ, так как больные находились в сознании, и систолическое АД находилось в диапазоне 90-110 мм рт.ст. При НЖТ возможны широкие комплексы QRS при частотозависимой БНПГ, а также при АВ-проведении через ДПП. У больных с сочетанием предвозбуждения и ТП или ФП либо с ЖТ внутривенное введение препаратов наперстянки или верапамила (и даже амиодарона) может оказаться пагубным.
Тахикардии, связанные с предвозбуждением у больных с WPW, описаны выше (см. "Предвозбуждение", стр. ХХХ). Исходное знание основ ЭКГ, включая синдромы предвозбуждения, оказывает большую помощь в диагностике тахикардий. Вид ЭКГ с типичной БНПГ может наводить на мысль о НЖТ с аберрантным проведением. Однако подобный вид возможен и при ЖТ в связи с формированием re-entry в системе ножек пучка Гиса, и при тахикардиях, обусловленных предвозбуждением из-за медленного проведения по ДПП. Наличие в анамнезе ИМ или кардиомиопатии увеличивает вероятность ЖТ.
Вмешательства, направленные на замедление или блокирование проведения через АВ-узел, например вагусные пробы, помогают, если частота желудочковых сокращений замедляется или тахикардия прерывается, но они могут оказаться неэффективными в острых ситуациях. Внутривенное введение аденозина фосфата или трифосаденина (аденозинтрифосфорной кислоты♠) - более действенная мера, а отсутствие эффекта от их введения подтверждает желудочковое происхождение тахикардии или предсердную тахикардию либо ТП на фоне синдрома предвозбуждения. Для решения клинической проблемы может потребоваться кардиоверсия, но в таком случае тахикардия должна быть зарегистрирована на ЭКГ в 12 отведениях, чтобы впоследствии сравнить ее с основным ритмом и ретроспективно установить диагноз.