"Память" зубца t
При перемежающейся БЛНПГ "возвращение" в норму комплекса QRS может сопровождаться персистирующими в течение часов или дней отрицательными зубцами T, что вызывает подозрение на ишемию (рис. 2.59) [159]. Эти изменения возникают в результате сохраняющихся вторичных по отношению к нарушенной деполяризации изменений реполяризации. Они могут возникать после желудочковой стимуляции [160] или катетерной абляции при WPW [161]. Этот электрофизиологический феномен известен также как "память" зубца T.
Рис. 2.59. Инверсия зубца T вследствие "памяти" зубца T у больного с интермиттирующей БЛНПГ. В отведениях от конечностей - типичные признаки блокады левой ножки, спонтанно переходящие в нормальный комплекс QRS, но с сохраняющейся при этом инверсией зубца T в некоторых отведениях от верхних конечностей и прекардиальных отведениях.
Перикардиты и выпот в полость перикарда
Заболевания перикарда могут влиять на данные ЭКГ в результате воспалительных изменений в субэпикардиальных слоях миокарда или накопления жидкости в полости перикарда. Если нет явного миокардита, нарушения ритма встречаются редко [162].
Острый перикардит (см. Также главу 19)
Острый "доброкачественный" перикардит, начинающийся в большинстве случаев с болей в грудной клетке, вызывает подъем сегмента ST и инверсию зубца T, что становится поводом для дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом. Наиболее типично начало острого перикардита с элевации сегмента ST. В отличие от острого коронарного синдрома, при котором возникает локальная элевация, а в других отведениях возможна депрессия ST, при перикардите элевация сегмента ST прослеживается в большинстве отведений, кроме aVR, в котором зеркально наблюдается депрессия сегмента ST [163] (рис. 2.60). Другим интересным и довольно типичным дополнительным признаком перикардита бывает депрессия интервала P-R по отношению к интервалу Т-Р [164, 165]. Динамика элевации ST также имеет свои особенности и, в отличие от острого коронарного синдрома, при перикардите она чаще сохраняется на протяжении нескольких дней, чем часов. Диффузная элевация сегмента ST может имитировать синдром ранней реполяризации у здоровых людей, что становится дополнительным поводом для сопоставления ЭКГ-находок с клинической картиной [166]. В спорных случаях длительность элевации сегмента ST помогает в диагностике, так как при синдроме ранней реполяризации элевация сегмента ST стабильна, а при перикардите она изменяется в течение нескольких дней. За приподнятым сегментом ST следует инвертированный зубец T, подобный ишемическому. Как и в случае с элевацией, изменения зубца T наблюдаются на протяжении нескольких дней, и при этом нет каких-либо изменений комплекса QRS. Иногда инверсия зубца T может сохраняться на протяжении недель или даже месяцев [167].
Рис. 2.60. Изменения сегмента ST и зубца T (А) при остром перикардите. На представленной (Б) электрокардиограмме, записанной через несколько часов после появления симптомов, видна распространенная элевация сегмента ST. Через 2 дня на контрольной электрокардиограмме сохраняется элевация ST, но присоединяется инверсия зубца T во многих отведениях. Изменений комплекса QRS нет.