Электролитные нарушения
Изменения в концентрации сывороточного калия отчетливо влияют на данные ЭКГ [149]. Гипокалиемия приводит к удлинению интервала Q-T, выравниванию зубцов T, при этом зубцы U становятся более выпуклыми. Легкая гиперкалиемия может приводить к заостренным зубцам T, тяжелая гиперкалиемия с содержанием калия более 7 ммоль/л - к остановке синусового узла, АВ-блокаде, значительному расширению комплекса QRS и ЖТ (рис. 2.56). Очень важно вовремя распознать проявления гиперкалиемии, потому что экстренная терапия способна спасти жизнь больному. Сопровождать, а также имитировать гиперкалиемию может ацидоз, в то время как алкалоз вызывает изменения, характерные для гипокалиемии. Гипомагниемия достаточно часто связана с гипокалиемией у больных, принимающих диуретики, или при особых состояниях, таких как кишечная фистула. В этой ситуации могут появляться тяжелые предсердные и желудочковые нарушения ритма, связанные с триггерной активностью.
Рис. 2.56. Изменения электрокардиограммы при тяжелой гиперкалиемии (8 ммоль/л). А - полная АВ-блокада с идиовентрикулярным ритмом 27 в минуту. Б - пробежки ЖТ с перемежающимся идиовентрикулярным ритмом. В - после внутривенного введения кальция глюконата ритм стал синусовым с нормальным интервалом P-R. Нарушение внутрижелудочкового проведения (QRS = 120 мс) связано с рубцом на переднебоковой стенке (обратите внимание на комплекс QR в отведении aVL, QS - в V3, Q - в aVL).
Гипотермия
Гипотермия, возникшая в результате случайного воздействия низкой температуры или терапевтического вмешательства, способна привести к заметному удлинению интервалов P-R и Q-T. Расширение комплекса QRS может происходить вместе с появлением медленного терминального отклонения QRS, известного так же как волна Осборна (J.J. Osborn), или волна J (рис. 2.57).
Рис. 2.57. Изменения электрокардиограммы при гипотермии, причиной которой у пациента, злоупотребляющего алкоголем, стала холодная погода. Обратите внимание на удлинение интервала P-R до 260 мс, расширение комплекса QRS до 150 мс с выступающей волной J (Осборна) [красные стрелки] и значительное удлинение интервала Q-T до 750 мс.
Синдром бругада (см. Также главу 9)
Братья Бругада (Brugada P., Brugada J.) [156] описали взаимосвязь внезапной смерти при отсутствии длинного интервала Q-T или структурных заболеваний сердца у пациентов с необычной ЭКГ с признаками БПНПГ и персистирующей элевацией сегмента ST в отведениях V1-V2 (рис. 2.58). Около четверти таких эпизодов связывают с нарушениями строения натриевых каналов, но большинство случаев до сих пор необъяснимы [157]. Ведение бессимптомных пациентов с характерными изменениями данных ЭКГ - особая тема для обсуждения. Несмотря на низкую частоту аритмий в этой группе пациентов, выявление синдрома Бругада необходимо для того, чтобы избежать применения антиаритмических препаратов, способных вызвать желудочковые нарушения ритма, и для наблюдения с целью выявления эпизодов нарушения сознания или желудочковых нарушений ритма как признаков потенциально плохого прогноза [158].
Рис. 2.58. Типичный синдром Бругада (тип 1). Обратите внимание на нисходящую элевацию сегмента ST в отведениях V1-V3 и пограничное удлинение интервала P-R (220 мс).
Типичная ЭКГ при синдроме Бругада имеет характерные изменения: выпуклая кверху элевация сегмента ST, ведущая к отрицательному зубцу T в отведениях V1 и V2 (I тип данных ЭКГ; см. рис. 2.58). Эти изменения могут стать более явными при записи данных ЭКГ в этих же отведениях, но с расположением электрода не стандартно в четвертом межреберном промежутке, а в третьем или втором. В других случаях, когда сегмент ST выгнут кверху, бывает трудно дифференцировать данные с нормальным вариантом ЭКГ. При внутривенном использовании антиаритмических препаратов I класса (аймалин, флекаинид) ЭКГ-картина может меняться со II типа на тип I, выявляя у пациентов с клиническими проявлениями синдром, при котором могут появиться нарушения АВ-проведения (удлинение интервалов P-R и H-V) или ФП.