Электрокардиографические отведения

ЭКГ разработана, чтобы записывать последовательность, направление и величину векторов деполяризации и реполяризации в трех направлениях (верхненижнем, праволевом и переднезаднем). Для этого происходит запись множества отведений путем измерения разницы потенциала между электродами, расположенными на верхних конечностях, левой ноге, а также электродами, расположенными на передней и боковой поверхностях грудной клетки под разными углами и проекциями (рис. 2.5) [1-7]. Биполярные отведения регистрируют разницу потенциалов между верхними конечностями (отведение I), правой рукой и левой ногой (отведение II) и между левой рукой и левой ногой (отведение III). Положительное отклонение указывает, что вектор приблизительно совпадает с направлением к левой руке в отведении I и к левой ноге в отведениях II и III. Для облегчения понимания представим, что стандартные биполярные электроды составляют равнобедренный треугольник, из центра которого и происходят все векторы. Векторы записываются в каждом отведении в виде ортогональных проекций. Для расчета величины и направления вектора специалист, читающий ЭКГ, разворачивает процесс, начиная с записи отклонений (см. рис. 2.5).

Рис. 2.5. Электрокардиографические отведения. Представлены ортогональные проекции вектора на каждое отведение, что позволяет читателю развернуть процесс для понимания величины и направления вектора. Вектор активации (выделен красным) проецируется с различной вольтажностью в зависимости от того, под каким углом он направлен к оси отведения. А - показана проекция на биполярное отведение (III) и униполярное отведение (aVL); Б - представлена схема из шести униполярных сердечных отведений; В - проекция вектора в системе отведений. Слева под серой окраской скрыты отведения (V1), которые регистрируют отрицательные потенциалы, так как к ним прилежит отрицательная часть вектора. Синяя стрелка показывает проекцию вектора активации на отведения V2 и V6. На (А) отмечен красным вектор, имеющий ось, практически перпендикулярную отведению III и четко положительную в отведении I, то есть близкую к +30°.

Униполярные отведения (отведения V) отражают разницу потенциалов между записывающим электродом и нулевым электродом, состоящим из соединенных вместе электродов от верхних конечностей и левой ноги, подключенных через большое сопротивление (устройство Уилсона). Во фронтальной плоскости (конечности) униполярные отведения записываются с увеличенной амплитудой с целью компенсации низкого вольтажа из-за удаленности электродов друг от друга, и поэтому такие отведения называют усиленными (aVR, правая рука; aVL, левая рука; aVF, левая нога). Отведения I, II, III записывают векторы в виде проекций на оси отведений (стороны треугольника), в то время как отведения aVR, aVL и aVF регистрируют проекцию векторов на оси, соединяющей соответствующую вершину с центром треугольника. Биполярные и униполярные отведения от верхних конечностей и левой ноги отражают верхненижнее и праволевое направления во фронтальной плоскости (см. рис. 2.5). Униполярные прекардиальные отведения регистрируют переднезаднее и праволевое направления, определяя позицию в горизонтальной плоскости. Как и в aVR, векторы aVL и aVF проецируются на отведения, соединяющие электрод с центром грудины. Правильное расположение прекардиальных отведений в четвертом и пятом межреберных промежутках чрезвычайно важно с целью предупреждения ошибочной трактовки позиции сердца. В ряде случаев регистрацию V₁ и V₂ в третьем или втором, V₅ и V₆ в четвертом или шестом межреберных промежутках можно использовать для выявления особенностей возбуждения миокарда, но это необходимо отметить, чтобы избежать ошибок.

Направление вектора во фронтальной плоскости определяется величиной угла с положительным направлением от 0° до +180°, началом с левой стороны с вращением по часовой стрелке, книзу и вправо, и с отрицательным значением угла от 0° до -180° и вращением против часовой стрелки, вверх и вправо (см. рис. 2.5). Биполярные и униполярные оси отведений разделяют этот круг на секторы величиной 30°, облегчая поиск отведения с максимальной амплитудой (вектор направлен параллельно оси) или минимальной амплитудой (вектор направлен перпендикулярно оси отведения). В горизонтальной плоскости (прекардиальные отведения) расположение в угловом значении не регистрируется, но определяется "вращение" по часовой стрелке (влево) или против часовой стрелки (вправо) (как показано ниже).

Итак, ЭКГ-отведения регистрируют спроецированные векторы, генерируемые при активации миокарда, при этом роль врача состоит в том, чтобы развернуть процесс, то есть вычленить величину и направление вектора, генерируемого в трехмерном пространстве, из отклонений, записанных во множестве ЭКГ-отведений. Таким образом, мы анализируем сердце в его анатомической позиции, а специалисту, дающему заключение по данным ЭКГ, необходимо четко знать топологию различных камер сердца и иметь возможность анатомически расположить записанные векторы для понимания их значения.

Данные ЭКГ регистрируют на бумаге со скоростью 25 мм/с со значением вольтажа 1 мВ = 1 см. Различная величина заданного значения 1 мВ (калибровка) или скорость бумаги может быть использована для выделения специфических находок. При этом важно знать, какие скорость и калибровка были использованы при записи данных ЭКГ, чтобы избежать ошибок при определении частоты сердечных сокращений (ЧСС), ритма, продолжительности интервалов или амплитуды различных отклонений.