Ортодромная тахикардия

Ортодромная тахикардия - наиболее распространенное проявление WPW. В основе этого нарушения ритма лежит механизм re-entry (круговой активации) с последовательным включением предсердий и желудочков (рис. 2.47), при котором возбуждение переходит с желудочков на предсердия (ретроградное, ВА-проведение) по ДПП и возвращается на желудочки через АВ-узел и пучок Гиса. Комплекс QRS во время тахикардии нормальный (тахикардия с узкими комплексами), так как ДПП используются для ВА-проведения, а не для АВ-проведения [125-128].

Рис. 2.47. Ортодромная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. ДПП обеспечивает ретроградное проведение при тахикардии, а АВ-узел и пучок Гиса - антероградное. Возбуждение желудочков обычное, комплекс QRS теряет волну Δ и становится нормальным. Зубец P часто можно видеть на сегменте ST (синие стрелки).

Зубец P может накладываться на сегмент ST с образованием интервала R-P, более короткого, чем P-R.

Ортодромная тахикардия полностью регулярная, частота ее может быть от 160 до >200 в минуту. Тахизависимая БНПГ может возникать во время ортодромной тахикардии, создавая проблему дифференциальной диагностики с ЖТ или антидромной тахикардией.

Антидромная тахикардия

Антидромная тахикардия также связана с кругом большого re-entry, включающим предсердия и желудочки, но направленным противоположно, в отличие от ортодромной тахикардии. Для ретроградного ВА-проведения используется пучок Гиса и АВ-узел, а для антероградного АВ-проведения - ДПП (рис. 2.48). Эта тахикардия регулярная, при ней комплекс QRS имеет признаки предвозбуждения (тахикардия с широкими комплексами), а частота аналогична ортодромной тахикардии [129, 130]. Антидромная тахикардия встречается значительно реже ортодромной, возможно, за счет того, что проведение по АВ-узлу медленнее в ортодромном направлении, что способствует возникновению re-entry. Антидромная тахикардия может возникать при ДПП, способных только к АВ-проведению, то есть в отсутствие эпизодов ортодромной тахикардии [131, 132]. Как правило, такой вид тахикардии связан с наличием множественных путей проведения, когда в круг тахикардии включается один из нескольких путей для ретроградного (ВА) проведения [121, 122].

показано 46 из 100

стр.

из 100

Рис. 2.48. Антидромная тахикардия у 23-летнего мужчины с нижним парасептальным ДПП. Объяснения в тексте.

Фибрилляция и трепетание предсердий с предвозбуждением

ТП с предвозбуждением возникает, когда рефрактерный период ДПП достаточно короткий для того, чтобы проводить импульсы с большой частотой трепетания [129]. Комплекс QRS полностью деформирован из-за предвозбуждения, как и при антидромной тахикардии, желудочки сокращаются регулярно с частотой более 250 в минуту.

Импульсы ФП могут быть проведены с предвозбуждением через ДПП с коротким рефрактерным периодом, при этом частота сокращений желудочков внезапно возрастает до 300 в минуту. Желудочковые ответы нерегулярны, а комплекс QRS широкий, с выраженными признаками предвозбужения. Периодически проведение через АВ-узел и пучок Гиса приводит к образованию узкого QRS или сливных комплексов [128, 132, 133] (рис. 2.49).

Рис. 2.49. ФП с предвозбуждением у больного с левым нижним ДПП. Обратите внимание на широкие нерегулярные комплексы QRS с частотой, внезапно достигающей 280-300 в минуту. В грудных отведениях видны несколько нормально проведенных QRS и один сливной комплекс (последний в записи справа).

Диагностика ФП или ТП с предвозбуждением крайне важна, так как в этом случае противопоказаны дигоксин и верапамил, часто используемые для контроля частоты при ФП и ТП. Высокая частота сокращений желудочков при этих наджелудочковых аритмиях с предвозбуждением может вызывать ФЖ и внезапную смерть больных с WPW [134].