Двухпучковые блокады
Диагноз двухпучковой блокады устанавливают на основании значительного изменения âQRS при наличии БПНПГ. Терминальный зубец S может отсутствовать в I отведении, и диагностика БПНПГ основывается на поздних зубцах R в правых грудных отведениях V1 и V2, обусловленных направленными вперед векторами.
Блокада правой ножки пучка гиса с блокадой передневерхнего разветвления левой ножки
Неосложненная БПНПГ приводит к формированию неопределенной оси во фронтальной плоскости. В сочетании с передневерхним полублоком она значительно отклоняет электрическую ось влево, между -45° и -60° с комплексами rS в нижних отведениях, в которых может отмечаться расщепление S, отражающее более позднюю активацию ПЖ вследствие БПНПГ (рис. 2.39). Продолжительность комплекса QRS при данном типе блокады составляет более 120 мс. В I отведении может присутствовать зубец S как отражение отсроченного возбуждения ПЖ. В некоторых случаях желудочковый комплекс в I отведении может иметь форму qR вследствие блокады проведения по ЛНПГ. Этот паттерн называют "маскированной" БПНПГ, так как она выглядит как БЛНПГ в стандартных и как БПНПГ - в грудных отведениях. В правых грудных отведениях регистрируют вторичные изменения ST и T, характерные для БПНПГ.
Рис. 2.39. Схематичное изображение изменений векторов возбуждения при БПНПГ в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки. Вектор 2, направленный вверх вследствие блокады передневерхнего разветвления ЛНПГ, изображен красным цветом. Запаздывающий вектор 3, вызываемый БПНПГ, изображен заштрихованной стрелкой. Объяснения в тексте.
Блокада правой ножки пучка гиса с блокадой задненижнего разветвления левой ножки
БПНПГ с блокадой задненижнего разветвления ЛНПГ приводит к значительному смещению оси QRS вниз и вправо до значений между +100° и +120°, при этом желудочковый комплекс в нижних отведениях имеет форму qR с расщеплением конечной части (рис. 2.40). Диагноз БПНПГ устанавливают на основании высоких поздних зубцов R в отведениях V1-V2, что сопровождается выраженными зубцами S в отведениях I и aVL. В правых грудных отведениях регистрируют вторичные изменения ST и T, характерные для БПНПГ.
Рис. 2.40. Блокада правой ножки пучка Гиса и задненижнего разветвления левой ножки. Обращает внимание значительное отклонение электрической оси сердца вправо во фронтальной плоскости. У больного АВ-блокада типа Мобитц II и обмороки в анамнезе.
Учитывая относительную редкость блокады задненижнего разветвления ЛНПГ, необходимо дифференцировать ее от других причин отклонения электрической оси сердца вправо при БПНПГ, вызванного сочетанием ее и блокады задненижнего разветвления. Отклонение электрической оси вправо может быть инициировано увеличением ПЖ, позиционными изменениями, деформацией грудной клетки, что подчеркивает важность интерпретации данных ЭКГ с учетом клинических проявлений. Сочетание БПНПГ и блокады задневерхнего разветвления ЛНПГ отражает очень тяжелое поражение проводящей системы сердца и часто приводит к внезапной полной АВ-блокаде.
Блокада обеих ножек пучка гиса и трехпучковая блокада
Типичные изменения данных ЭКГ, характерные для БНПГ, могут появляться в случае выраженного замедления проведения. Данные изменения способны становиться более явными при возникновении блокады или замедлении проведения по контралатеральной ножке пучка Гиса. В этом случае отмечают альтернацию желудочковых комплексов в виде чередования БЛНПГ и БПНПГ в сочетании с удлинением интервала P-R (рис. 2.41). Альтернирующая БНПГ предполагает выраженные изменения системы Гиса-Пуркинье и значительный риск возникновения АВ-блокады высокой степени. Как и при внутрипучковой блокаде, латентные нарушения проводимости можно выявить при нагрузочном тесте [91, 92].
Рис. 2.41. Билатеральная альтернирующая БНПГ. В отведениях V1 и V5 показано чередование блокад левой и правой ножек пучка Гиса. Обратите внимание на изменение интервала P-R, сопровождающее это чередование. Механизм формирования альтернирующих блокад заключается в сочетании замедления проведения по одной из ножек и интермиттирующей блокады в другой. БЛНПГ возникает в данном случае при замедлении проведения, а не при полной блокаде. Когда происходит блокирование правой ножки, проведение по левой остается замедленным, что проявляется удлинением интервала P-R (и интервала проведения возбуждения от пучка Гиса до желудочков), но комплекс QRS приобретает вид, как при БПНПГ.
Трехпучковая блокада - разновидность АВ-блокады, вызванная нарушением проводимости по ПНПГ и двум пучкам ЛНПГ. Диагноз ставят по данным ЭКГ при наличии бифасцикулярной (двухпучковой) блокады и блокады типа Мобитц II. Однако удлинение интервала P-R даже в присутствии двухпучковой блокады может возникать при нарушении проведения в АВ-узле и без блокады типа Мобитц II; только регистрация интервала H-V позволяет подтвердить замедление проведения по единственному интактному проводящему пучку. В данной группе больных высок риск внезапной смерти, но в большей степени он определяется тяжестью левожелудочковой дисфункции и возникновением желудочковых нарушений ритма сердца, чем развитием полной АВ-блокады [108-110]. При наличии полной АВ-блокады диагноз трех- или двухпучковой блокады устанавливают при частоте выскальзывающего ритма ≤35 в минуту и расширении комплекса QRS, подтверждающего идиовентрикулярный характер ритма. Другая разновидность трехпучковой блокады - альтернирующая БНПГ.