Внутрипучковая атриовентрикулярная блокада

Блокада проведения импульса в пучке Гиса до его бифуркации не является частым вариантом и создает особые проблемы для дифференциальной диагностики узлового типа блокады, так как выскальзывающий ритм может быть более медленным, а симптомы более тяжелыми. Периодика Венкебаха встречается редко, блокада зубцов P происходит внезапно, без предшествующего удлинения интервала P-R. Такой тип блокады называют блокадой Мобитц II типа, или коротко - блокадой Мобитц. В отличие от блокады узла, блокада проведения в пучке Гиса может быть спровоцирована нагрузкой, что объясняет сниженную устойчивость к физической нагрузке у пациентов без видимых причин при неизмененных данных ЭКГ [91, 92] (рис. 2.34).

Рис. 2.34. Блокада проведения в пучке Гиса типа Мобитц II, вызванная физической нагрузкой. Неизмененная электрокардиограмма в покое, нормальная продолжительность интервала P-R. Во время физической нагрузки появляется АВ-блокада 3:2 без предшествующего удлинения интервала P-R. Продолжительность комплекса QRS остается нормальной. Стрелки указывают на зубцы P.

Блокада ножек пучка гиса, см. Также главу 27

Пучок Гиса следует от верхнебазальных отделов МЖП, далее делится на правую и левую ножки, которые следуют по обеим сторонам МЖП, проводя импульс раздельно к каждому желудочку [93] (см. рис. 2.2 и 2.3). ПНПГ имеет прямой ход, не делится до верхушечных отделов МЖП, затем разветвляется под эндокардом, образуя сеть Пуркинье. От ЛНПГ в начальном отделе отходит небольшая септальная ветвь, затем основной ствол ЛНПГ делится на две ветви - переднюю и заднюю, которые следуют к основаниям соответствующих папиллярных мышц. У животных данные разветвления и ветви ЛНПГ обычно выражены отчетливо [3], тогда как у человека ЛНПГ часто имеет диффузный тип строения. Несмотря на это, термины "переднее разветвление ЛНПГ" и "заднее разветвление ЛНПГ", а также "разветвления ЛНПГ" все же продолжают использовать [93]. Другое важное терминологическое замечание касается истинных анатомических взаимоотношений папиллярных мышц и пучков ЛНПГ, которые следовало бы называть скорее "верхний" и "нижний", а не "передний" и "задний" (см. рис. 2.23 и 2.25). Мы будем использовать термины передневерхнее и задненижнее разветвление ЛНПГ, принимая во внимание тот факт, что правильное анатомическое наименование облегчает понимание изменений данных ЭКГ, вызываемых блокадами разветвлений ЛНПГ.

БНПГ приводит к значительной задержке возбуждения соответствующего желудочка сердца, так как проведение импульса через МЖП является значительно более медленным, чем по сети Пуркинье; поэтому комплекс QRS расширяется до 120 мс и более [2, 3]. После прохождения через МЖП импульс попадает в систему блокированной ножки пучка Гиса дистальнее места блока, откуда возбуждение распространяется в нормальном направлении при отсутствии более диффузного поражения - дистального блока. Вектор миокарда, активируемого системой блокированной ножки пучка Гиса, не испытывает угнетающего влияния вектора, возникающего в здоровом участке сердца, таким образом, вектор возбуждения, задержанный вследствие блокады БНПГ, приводит к аномально высокому вольтажу желудочкового комплекса даже при отсутствии увеличения камер сердца. Направление отсроченного вектора возбуждения определяется анатомическим положением желудочков: в случае ПЖ - кпереди вправо, в случае ЛЖ - кзади и влево (см. рис. 2.6).

Несмотря на то что в данном разделе мы рассматриваем пучок Гиса, следует отметить, что волокна Пуркинье каждой из ножек могут отходить непосредственно от пучка Гиса, таким образом, паттерн БНПГ может формироваться также и при поражении пучка Гиса. В таком случае стимуляция дистальной части пучка нормализует продолжительность комплекса QRS, приводя к исчезновению блокады [94].