Нарушения атриовентрикулярного проведения

Проведение по АВ-соединению (в том числе и по пучку Гиса) может быть нарушено вследствие заболевания сердца, лекарственных влияний или нарушений регуляции тонуса автономной нервной системы, что приводит к чрезмерной задержке АВ-проведения (удлинение интервала P-R) или блокаде распространения импульса на этом уровне. Удлинение интервала P-R называют АВ-блокадой I степени, неспособность проведения некоторых зубцов P - АВ-блокадой II степени, полную невозможность проведения возбуждения предсердий на желудочки - АВ-блокадой III степени (полной АВ-блокадой). АВ-блокада может формироваться в АВ-соединении, в пучке Гиса до его бифуркации либо на уровне ветвей пучка Гиса. Данные ЭКГ и клинические проявления различаются в зависимости от уровня блокады [85].

Атриовентрикулярная узловая блокада (также см. Главу 27)

Потенциал действия клеток АВ-узла зависит от состояния кальциевых ионных каналов и обладает свойством декрементности, то есть рефрактерный период увеличивается и скорость проведения снижается после преждевременного импульса или при частой стимуляции [86]. Рефрактерность АВ-узла в значительной степени зависит от тонуса симпатической и парасимпатической частей автономной нервной системы и подвержена лекарственному влиянию. Повышение тонуса блуждающего нерва способно приводить к возникновению АВ-блокады II степени у здоровых людей, особенно у спортсменов [87, 88]. С другой стороны, симпатическая стимуляция ускоряет АВ-проведение, облегчая проведение частых импульсов, например во время физической нагрузки. АВ-узел может быть непосредственно вовлечен в патологический процесс при кальцинозе кольца МК, в случае формирования абсцессов как осложнений инфекционного эндокардита либо ятрогенно после кардиохирургических вмешательств. На АВ-проведение оказывают влияние адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, препараты наперстянки и антиаритмические средства [89, 90].

АВ-блокада I степени проявляется увеличением времени проведения через АВ-узел и вызывает удлинение интервала P-R, не влияя при этом на комплекс QRS. Продолжительность QRS остается нормальной или не изменяется в случае ранее существовавшей БНПГ. В норме продолжительность интервала P-R в покое колеблется от 110-120 мс у детей до 220 мс у пожилых людей, но может удлиняться во сне из-за повышения тонуса блуждающего нерва и укорачиваться при физической нагрузке на фоне снижения тонуса блуждающего нерва и увеличения симпатической активности. Важно удостовериться в том, что ритм синусовый, так как интервал P-R может удлиняться предсердными ЭС или при предсердной тахикардии, даже если частота ритма относительно невелика (менее 120 в минуту) вследствие декрементного проведения (рис. 2.33). Однако на фоне физической нагрузки интервал P-R укорачивается, несмотря на увеличение предсердной импульсации по причине положительного дромотропного эффекта адренергической стимуляции.

Рис. 2.33. Увеличение интервала P-R и АВ-блокада II степени при эктопической предсердной тахикардии. Интервал P-R при синусовом ритме нормальный. Обратите внимание на изменение конфигурации зубцов P при тахикардии.

II степень АВ-блокады в случае ее формирования на уровне АВ-соединения обычно проявляется в виде характерной периодики Венкебаха, состоящей в прогрессирующем удлинении интервала P-R до полной блокады проведения очередного зубца P. Этот тип называют АВ-блокадой II степени с периодикой Венкебаха, или (реже) блокадой типа Мобитц I. При прогрессировании АВ-блокады до соотношения 2:1 не представляется возможным выявить периодику Венкебаха, если запись данных ЭКГ не проводили во время возникновения блокады (см. рис. 2.31). Некоторые простые приемы способствуют топической диагностике АВ-блокады на уровне АВ-узла, например массаж каротидного синуса (степень блокады нарастает) или физические упражнения (степень блокады уменьшается), тогда как в случае блокады проведения в системе Гиса-Пуркинье реакция на подобные приемы отсутствует или носит противоположный характер.

АВ-блокада III степени приводит к полной диссоциации ритма предсердий и желудочков. В случае ФП это способствует появлению правильного желудочкового ритма без изменения морфологии комплекса QRS. На фоне физической нагрузки, введения катехоламинов или атропина полная АВ-блокада может перейти в АВ-блокаду II степени [86].