Vіі 2 Основний етап

Основний етап планується проводити в палаті, забезпечивши кожному студенту індивідуальну роботу з хворим. Крім того для цього етапу подається ряд тестів та задач ІІІ рівня.(a ІІІ)

Алгоритм нових професійних дій виконання навичок

План роботи з хворим у якого є підозріння на аутоімунну патологію.

При детальному зборі анамнезу звернути особливу увагу на можливі пускові механізми аутоімунної патології, а саме інсоляція, часті простудні захворювання, хронічна вірусна інфекція (EBV), операції переливання крові, трансплантації,опікова хвороба, генетичні аспекти, порушення бар'єрів.

Загальний огляд хворого здійснити в повному об'ємі, lokus morbi відповідно до нозології, використавши додаткове обладнання відомі критерії діагностики, симтомокомплекси.

Призначити додаткові загально клінічні обстеження, звернувши увагу на

• Загальний аналіз крові (анемія нормо-, гіпорегенераторна, тромбоцитопенія),

• лейкограма (лейкоцитоз, лейкопенія, лімфоцитоз, моноцитоз), прискорена ШОЕ,

• протеїнограма (зростання ά2,γ- глобулінів), зростаюча активність гострофазних протеїнів;

• Призначити імунограму в динаміці в якій проконтролювати зростанні кількості В- лімфоцитів, імунорегулятрного індексу понад 3, зниження супресивної активності, появу ЦІК, зростання титрів імуноглобулінів, зниження активності С3 комплементу, порушення фагоцитозу макрофагів.

• При можливості призначити методи виявлення специфічних антитіл, антигенів зростання кількості ТНФά, ІЛ 1, 6, 2, , 10, 4,12, 13, 2 g-інтерферону .

Алгоритм дії (оволодіти, вміти виконати)

Алгоритм дії сімейного лікаря, до якого звернувся хворий із суглобовим синдромом, що триває понад три місяці і самостійне лікування не принесло бажаного результату (інструкція)

1 Детальний збір анамнезу

2.Об'єктивний огляд по органах та системах

3.Прицільне обстеження всіх груп суглобів, з використанням знань, навичок та вмінь отриманих з курсу ревматології

4. Призначення рентгенологічного обстеження відповідних суглобів, основних лабораторних тестів (загального аналізу крові, сечі, протеїнограми, гострофізних потеїнів, ревматоїдного фактора, рівня сечової кислоти).

5. Якщо діагноз не встановлено призначення уточнюючих тестів (на хламідіоз, визначення антинуклеарного фактора , імунограми, обстеження на дисбактеріоз та обстеження супутньої патології), скерування до ревматолога, імунолога, окуліста, уролога, ЛОР, невропатолога.

Тест 1. Складіть самостійно тест-алгоритм дії лікаря терапевтичного стаціонару у випадку лікування хворого 30 років з міокардитом при підозрі на ревматизм.

1. Особливості збору анамнезу.

2. Особливості об'єктивного огляду по органах та системах

3. Особливості додаткових методів лабораторної діагностики, імунного статусу в тому числі.

4. Особливості інструментальної діагностики

5. Потреби в консультаціях

6. Лікувальна тактика при верифікованому і можливому ревмокардиті

Тест 3. Складіть самостійно тест-алгоритм дії лікаря стаціонару

У хворого 37 років, який впродовж 3 років скаржився на кашель, помірну задишку, періодичну субфебрильну гарячку, артралгію виявлено інфільтративні зміни в легеня, генералізовану лімфоаденопатію, гепатоспленомегалію. Складіть алгоритм діагностичного пошуку лікаря стаціонару. Чи може мати місце аутоімунна патологія і яка? На якому етапі слід призначити консультацію клінічного імунолога.

ознака захворю- вання

Симетричний артрит

асиметричнй артрит

Гост-рий поча-ток

поступовий початок

дефі-гурація

де-формації

тофуси

зрос-тання рівня сечо-вої кисло-ти

Ревматоїдний артрит

+++

+__

+__

+++

+++

+++

__

__

ДОА

+\-

++\-

-

+++

+++

+++

-

-

хвороба Рейтера

__

+++

+

+

++

__

__

__

реактивний артрит

++

++

+++

+\-

++

__

__

__

подагра

+\-

++\-

+++

+\-

++

+

+++

+++

Тест 2 Заповніть таблицю диференційної діагностики суглобового синдрому у ревматологічних хворих

Вставити необхідні на вашу думку позначення

__ ознака відсутня

+ ознака є

+++ ознака очевидна, провідний критерії діагностики

++ ознака зустрічається часто

+ \- ознака можлива в окремих випадках

Задачі ІІІ рівня .(a ІІІ)

Задача 1. Чоловік 40 років доставлений у відділення судинної неврології з явищами гострої транзисторної мозкової атаки на фоні гарячки 38 градусів та АТ 210/120мм.рт. ст. Проводиться діагностичний пошук. Крім того, хворий скаржиться на задишку, підвищення температури впродовж 3 місяців, втрату ваги понад 10кг. Хворіє на протязі року, коли на фоні гарячки з’явилися приступи ядухи. Призначення преднізолону принесло ефект. Через місяць після відміни преднізолону стан різко погіршився, появилася геморагічна висипка на животі та стегнах, відновилась ядуха, підвищився АТ, продовжував втрачати масу. В крові: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, в сечі: знижена питома вага, протеїнурія, лейкоцитурія, еритроцитурія.

Чи можна думати про аутоімунний процес ? Який попередній діагноз у хворого? Які уточнюючі тести слід провести? Де лікувати такого хворого?

Відповідь. Так. Вузликовий поліартеріїт. Гострофазні протеїни, імунограму, протеїнограму, антитіла до ДНК, фосфоліпідів, АНФ, АНЦА, RF. Лікувати в відділенні ревматології, проконсультувавши у клінічного імунолога.

Задача №2. Хворий 29 років після перенесеної ангіни через два тижні помітив набряки на обличчі, згодом приєдналась задишка, набряки на нижніх кінцівках та поперековій ділянці. При огляді шкіра бліда, анасарка. АТ- 150/100 мм. Рт. Ст., в сечі: протеїнурія, циліндрурія, еритроцитурія.

Який попередній діагноз? Чи має місце аутоімунний процес? З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Чи показаний преднізолон, екстракорпоральні методи лікування?

1. Відповідь. Гострий гломерулонефрит. Так. Хронічний гломерулонефрит, гострий пієлонефрит, бактеріальний ендокардит, міокардит Фідлера, ревматизм. Так, при агресивному перебігу.