Iострый инфаркт миокарда

ОИМ – это некроз мышцы сердца вследствие остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Этиология: тромбоз (окклюзия или субтотальный стеноз) коронарной артерии, развившейся на фоне атеросклероза, спазм или эмболия.

Некроз чаще возникает в левом желудочке, т.к. он, имея большую мышечную массу, выполняет более значительную работу и требует большего кровоснабжения.

Клиника.

Основная жалоба – боль:

• Интенсивная, продолжительная (более 15-20 мин), за грудиной с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

• Чувство страха смерти.

• Нарушения сердечного ритма

• Нестабильность АД

• Реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует

• ЭКГ: формирование зубца Q, дугообразный ST, отрицательный Т.

Объективно:

бледность кожи, похолодание конечностей, тоны сердца приглушены, возможна экстрасистолия, мерцательная аритмия, снижение САД, пульсового давления. На 2-3 день Т⁰С тела больного повышается до 37-38⁰С и держится до 7 дней.

Атипичные формы:

1. астматическая (сердечная астма, отёк лёгких);

2. аритмическая (обморок, внезапная смерть);

3. цереброваскулярная (неврологическая симптоматика)

4. абдоминальная (по типу гастроэнтерита)

5. малосимптомная (неопределённые ощущения в грудной клетке)

Помощь:

общие мероприятия:

1. физический и эмоциональный покой;

2. обеспечить доступ свежего воздуха

3. по возможности начать оксигенотерапию

медикаментозно:

1. нитраты «нитроминт» по 1 дозе каждые 5 мин, или по 1 таблетке через 5 минут (до 6 таблеток);

2. наркотические анальгетики – морфин 1% - 1,0 или нейролептаналгезия: фентанил 2,0 + дроперидол 0,25% - 1,0 на разведении 10 мл физраствора.

3. аспирин 0,25 1 таб. разжевать, гепарин 5000 ЕД в/в струйно,

4. β – блокаторы для профилактики аритмии, ограничения зоны инфаркта.

5. экстренная госпитализация в кардиологическое отделение, лёжа на носилках.

6. контроль ЭКГ.

Осложнения острого инфаркта миокарда:

1. Нарушения сердечного ритма и проводимости

2. Острая сердечная недостаточность

3. Разрывы сердца

4. Острая аневризма сердца

5. Тромбоз левого желудочка

6. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Безболевая ишемия миокарда:

это состояние, при котором наличие ЭКГ признаков ишемии миокарда не сопровождается болевыми ощущениями. Она встречается у пожилых людей и больных сахарным диабетом.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Это тяжёлое осложнение инфаркта миокарда, которое возникает при резком снижении сократительной функции мышцы сердца.

Причины развития:

1 периферический рефлекторный спазм сосудов

2 гипотония: низкое САД, ДАД, уменьшение пульсового давления

3 нарушение функции ЦНС и ПНС вследствие снижения мозгового кровотока

4 болевой синдром, нарушение ритма и проводимости сердца вследствие

снижения коронарного кровотока

5 развитие ОПН

Виды кардиогенного шока:

1 истинный, при котором сократительная функция миокарда резко снижается из-за обширной площади его поражения.

2 рефлекторный, при котором сократительная функция миокарда падает рефлекторно из-за сильных болей

3 Аритмический. В его основе лежат нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада), приводящие к острой сердечно-сосудистой недостаточности.

4 Ареактивный, при котором АД не удаётся поднять введением вазопрессоров, так как оставшейся непоражённой массы левого желудочка не хватает для адекватной гемодинамики.

Клиника. Больной заторможен или возбуждён. Кожа бледно-цианотичная, сероватая, влажная, холодная. Одышка. Снижение АД не только систолического, но и пульсового. Тахи/брадикардия. Олигурия.

Лечение.

Общие мероприятия:

1. обеспечить полный эмоциональный и физический покой

2. уложить с приподнятыми на 20⁰ нижними конечностями

3. проводить оксигенотерапию

Медикаментозно:

1. Купирование болевого синдрома: наркотические анальгетики: морфина

гидрохлорид 1% - 1 мл, развести в 10 мл натрия хлорида изотонического.

Нейролептаналгезия: фентанил + дроперидол или таламонал в/в

2. нитроглицерин в/в или в таблетках по 0,0005 № 1 через каждые 5-6 минут до 6 таблеток или аэрозоль 1-2 дозы под язык каждые 5-6 минут, но не более 6 доз.

3. антикоагулянты и тромболитики: гепарин 5000 тыс. ЕД в/в, аспирин 0,25 № 1 разжевать.

4. восполнение ОЦК проводят реополиглюкином, поляризующей смесью. Объем вводимой жидкости не должен превышать 400 мл.

5. для усиления сократительной функции миокарда и стабилизации гемодинамики применяют вазопрессор дофамин.

ОТЕК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких – осложнения разных заболеваний (состояний), заключающееся в избыточной транссудации жидкости в интерстициальную ткань, а затем в альвеолы.

Кардиогенный отек лёгких – возникает в результате повышения гидростатического давления в лёгочных капиллярах при острой левожелудочковой недостаточности, митральном стенозе, аритмии, артериальной гипертензии и т.д.

Варианты клинического течения:

1. молниеносная (от нескольких секунд до 1-2 часов)

2. острая (до 2-6 часов)

3. подострая (от 1 суток до 1 недели)

4. рецидивирующая (хроническая левожелудочковая недостаточность).

Диагностика:

Пациент жалуется на удушье, сдавление в грудной клетке. Эти симптомы усиливаются в положении лёжа, что вынуждает больных садиться.

Объективно:

Цианоз, акцент 2 тона над лёгочной артерией, протодиастолический ритм галопа. Может быть компенсаторная артериальная гипертензия.

Нарастает одышка, дыхание становится жёстким, бронхиальным, появляются сухие рассеянные, а затем свистящие хрипы, кашель – интерстициальный отёк.

При альвеолярном отёке легких выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей поверхностью лёгких. Позже возникают крупнопузырчатые хрипы из трахеи и крупных бронхов, слышные на расстоянии – «клокочущее дыхание»; обильная пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота. Так же может быть кашель и кровохарканье.

Неотложная помощь:

1. усадить больного с опущенными ногами (придать положение Фовлера)

2. наложить венозные жгуты на 3 конечности

3. обеспечить доступ свежего воздуха

4. обеспечить полный эмоциональный и физический покой больного.

5. оксигенотерапия: кислород под давлением через марлю, увлажнённую спиртом или через аппарат Боброва.

6. гепарин 5000 Ед. внутривенно струйно

7. коррекция ЧСС

8. При обильном пенообразовании – ингаляция 33% раствора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96% раствора этанола и 15 мл 40% раствора глюкозы. В исключительных случаях в трахею вводят 2 мл 96% раствора спирта.

9. нитроглицерин лучше аэрозоль по 0,4-0,5 мг повторно под язык через 3 минуты или до 10 мг в/в капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД.

10. фуросемид 40-80 мг в/в

11. диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/в дробно до достижения эффекта.

12. гкс – преднизолон 60-90 мг для стабилизации альвеолярной стенки.

13. мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр)

14. госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

При выраженной артериальной гипотензии:

1. уложить больного, приподняв изголовье.

2. выполнить пункты 2-14

3. допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно до стабилизации давления на минимально достаточной величине.

4. при повышении АД, сопровождающемся нарастанием отёка лёгких – дополнительно нитроглицерин в/в капельно.

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Обморок (синкоп)- приступ кратковременной внезапной потери сознания с нарушением сосудистого тонуса и быстрым полным восстановления нормального состояния.

Внезапность развития, кратковременность и обратимость – основные признаки любого синкопального состояния. В основе обморока лежит церебральная гипоксия, причиной которой является транзиторное нарушение мозгового кровотока. Она развивается в случае резкого (более чем на 50%) снижения или кратковременного (на 15-20 сек) прекращения мозгового кровотока.

У больных с синкопальными состояниями выделяют 3 периода:

1. предобморочный, проявляется ощущением дурноты, потемнением в глазах, звоном в ушах, слабостью, головокружением, подташниванием, потливостью, бледностью кожи и продолжается до 1 мин.

2. обморок отмечается потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, поверхностное дыхание. Иногда могут быть судороги, непроизвольное мочеиспускание.

3. послеобморочное состояние длится до 1 мин и заканчивается полным восстановлением сознания без оглушенности.

С практических позиций выделяют 3 основные группы синкопальных состояний:

1. нейрокардиогенные:

А) кардиоингибиторный тип – ведущий признак брадикардия, эпизоды

асистолии.

Б) вазодепрессорный тип – артериальная гипотензия без брадикардии;

В) смешанный вариант.

2. кардиогенные:

Аритмические: брадиаритмии, тахиаритмии;

Обструктивные, обусловленные заболеваниями, увеличивающими сопро-

тивление сердечному выбросу из левого или правого желудочка, левого

предсердия.

3. ангиогенные:

А) ортостатические – при быстром переходе больного из горизонтального положения в вертикальное;

Б) цереброваскулярные – обусловлены поражением мозговых или других, влияющих на кровоснабжение головного мозга, артерий. Развиваются при изменении их тонуса, снижения АД, сдавлении (синдром Секстинской капеллы), синдроме «обкрадывания», кратковременной эмболии.

Неотложная помощь

-уложить пациента горизонтально, поднять ноги под углом 30

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха

- похлопать по лицу

- обрызгать холодной водой

- дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

Если пациент приходит в себя не сразу после падения, следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогликемия, эпилепсия, истерия) и полученную в результате падения ЧМТ. В случаях, когда обморок затягивается, необходимо чтобы больной сохранял горизонтальное положение с приподнятыми ногами. При стойкой тенденции к гипотензии показано в/в введение жидкости, при брадикардии- 1 мг атропина.

Коллапс - это экстремальное состояние организма с резким падением сосудистого тонуса и быстрым снижением ОЦК, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падение АД и ВД, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

В зависимости от этиологии выделяют 4 формы коллапса:

1. токсический – при острых отравлениях, воздействии ряда физических факторов: ток, высокая температура, высокая доза радиации.

2. инфекционный – как осложнение тяжёлых инфекционных заболеваний;

3. гипоксический – в условиях пониженного напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, особенно в сочетании с пониженным барометрическим давлением.

4. ортостатические - при быстром переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии. Обусловлен перераспределением крови с увеличением общего объёма венозного русла и снижения притока к сердцу, из-за недостаточности венозного тонуса.

Диагностика:

Побледнение кожи, виски покрыты холодным липким потом, конечности мраморно-синего цвета, глаза запавшие, черты лица заострены. АД резко снижено, пульс малый, частый, слабый, вены спавшиеся. У больного общая слабость, головокружение, озноб, жажда, учащенное поверхностное дыхание, одышка. Может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Неотложная помощь:

- Уложить пациента горизонтально на спину без подушки, ноги приподнять, дать понюхать нашатырный спирт;

- Обложить грелками, при сохраненном сознании - горячий крепкий чай или кофе;

- Оксигенотерапия по возможности;

- Остановка кровотечения при необходимости;

- Ввести в/в физраствор или 5% глюкозу 200-40 мл, кордиамин, кофеин, дофамин;

- Срочно госпитализировать под контролем АД, ЧСС, ЧДД.