Лекция № 3. Реанимация и интенсивная терапия при оссн

ВНЕЗАПНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ СМЕРТЬ

Внезапная смерть – это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз.

Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 с от ее начала больной теряет сознание, через 40-50с развиваются характерные судороги - однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти. Тоны сердца отсутствуют, нет пульса на магистральных артериях, холодные, серого цвета кожные покровы.

Диагностика: отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже – прекращение дыхания. Иногда за несколько дней до смерти больные отмечали неопределенные жалобы в грудной клетке: боль, чувство дискомфорта.

Неотложная помощь. Алгоритм Европейского реанимационного совета

1 обеспечить проходимость дыхательных путей

2 провести тройной прием Сафара

3 ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути

4 провести ИВЛ и непрямой массаж сердца

5 оксигенотерапия

6 интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 сек)

При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:

• нанести прекардиальный удар;

• нет эффекта – немедленно начать СЛР, как можно быстрее провести дефибрилляцию.

• адреналин по 1 мг внутривенно каждые 3-5 мин проведения СЛР

• как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж

• нет эффекта - разряд 300 Дж

• нет эффекта – дефибрилляция 360 Дж;

• лидокаин – дефибрилляция 360 Дж;

• при отсутствии эффекта – через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе + дефибрилляция 360 Дж;

• при отсутствии эффекта – орнид 5 мг/кг – дефибрилляция 360 Дж.

• При отсутствии эффекта через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;

• нет эффекта – новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) – дефибрилляция 360 Дж;

• при отсутствии эффекта – магния сульфат 25% - 10 мл внутривенно + дефибрилляция 360 Дж;

• при отсутствии эффекта – атропина сульфат через 3-5 мин 0,1% по 1 мл до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг.

• мониторировать жизненно важные функции;

• провести электрокардиостимуляцию как можно раньше;

• эуфиллин 2,4% - 10 мл внутривенно;

• госпитализация после возможной стабилизации состояния.

СЛР можно прекратить, если восстановилось сердцебиение и дыхание или, если наступили признаки биологической смерти.

II. Тэла

Эмболия лёгочной артерии и/или её ветвей тромботическими массами – это имеющее самостоятельное значение, представляющее опасности для жизни осложнение, особенно часто встречающееся при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и таза.

Факторы риска:

• Тромбофлебит сосудов нижних конечностей

• Операции на органах малого таза

• Травмы

• Мерцательная аритмия

• Онкологические заболевания

• Патология беременности и послеродовый период

• Больные с недостаточностью кровообращения, длительно находящиеся на строгом постельном режиме

• Пожилой возраст

• Ожирение

• Приём гормональных контрацептивов.

При тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения тромбы происходят из левого желудочка, а при ТЭЛА - вен нижних конечностей. Наиболее часто ТЭЛА обусловлена пристеночным тромбом.

Клинические формы:

форма	течение	Уровень поражения ЛА
Тяжёлая	Молниеносное	Ствол или главные ветви
Среднетяжелая	Острое	Долевые, сегментарные ветви
лёгкая	рецидивирующее	Мелкие ветви

Молниеносное течение:

Пациент не успевает предъявить жалобы. Внезапно появляется удушье, резкий цианоз, быстро исчезает сознание. АД не определяется, пульс нитевидный. Смерть наступает через 2-60 минут.

Помощь:

Интубация, ИВЛ, непрямой массаж сердца, срочная эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения.

Острое течение:

Сопровождается одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, ангинозной болью в грудной клетке, крепитирующими хрипами в лёгких, кашлем. Развивается в течение нескольких часов.

Рецидивирующее течение: повторные эпизоды немотивированной одышки, повышение температуры, затруднения дыхания, боль в груди, усиливающаяся при дыхании. Цианоз, беспокойство, тахикардия, потливость. Часто развивается коллапс. Нередко протекает бессимптомно.

Клиника:

• Острое начало;

• Сильная боль в грудной клетке;

• Внезапная одышка;

• Артериальная гипотензия;

• Тахикардия;

• Кашель;

• Кровохарканье;

• На вторые – третьи сутки развивается лихорадка.

Варианты проявления заболевания:

1. молниеносная форма

2. синдром ОДН, проявляющийся: резкой одышкой с ЧДД до 60 в мин, цианозом, кашлем с выделением мокроты;

3. синдром «острого лёгочного сердца», характеризуется: внезапно появившейся тахикардией, ритмом галопа, систолический шум и акцент 2 тона над ЛА, появлением акроцианоза и набуханием шейных вен.

4. абдоминальный синдром: тошнота, рвота, боль в правом подреберье за счёт увеличения печени;

5. синдром острой сосудистой недостаточности: длительная олигурия и явления коллапса;

6. синдром острой коронарной недостаточности: боль в области сердца и признаки ишемии миокарда на ЭКГ;

7. церебральный синдром: внезапное головокружение, слабость, иногда судороги и кратковременная потеря сознания.

Диагностика – сочетание признаков:

Боль в груди, одышка, кровохарканье.

Рентгенологически – характерная треугольная тень

Неотложная помощь:

• Строгий постельный режим с возвышенным изголовьем

• оксигенотерапия. Подача кислорода под давлением

• катетеризация центральной или периферической вены

• гепарин 10 000 Ед в/в струйно

• Инфузионная терапия (реополиглюкин 400 мл в/в капельно)

• Наркотические анальгетики: морфина гидрохлорид 1% - 1 мл, развести в 10 мл натрия хлорида изотонического.

Нейролептаналгезия: фентанил + дроперидол или таламонал в/в

• нитроглицерин лучше аэрозоль по 0,4-0,5 мг повторно под язык через 3 минуты или до 10 мг в/в капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД.

• Спазмолитики: 1-2 мл папаверина + 0,5 мл атропина или эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в.

• антикоагулянты и тромболитики: гепарин 5000 тыс. ЕД в/в, аспирин 0,25 № 1 разжевать. Стрептокиназа 250 000 МЕ в/в капельно в течение 30 мин.

• при отсутствии эффекта и артериальной гипертензии ганглиоблокаторы в/в медленно (пентамин, бензогексоний)

• мониторировать жизненно важные функции

• госпитализация после возможной стабилизации состояния.

• Рекомендована эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения, устранение расстройств КОС.