Лекция № 2 Первичная сердечно – лёгочная реанимация.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

1. Установить отсутствие сознания (осторожно потрясти больного или окрик-

нуть его).

2. Убедиться в отсутствии дыхания:

а) отсутствие экскурсий грудной клетки,

б) отсутствие потока воздуха около рта, носа.

3. Установить отсутствие кровообращения (остановка сердца):

а) нет пульса на сонных артериях;

б) расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекращении кровотока по ним, что ведёт к быстрой гибели клеток коры головного мозга. Определяют пульс не менее 10 секунд, чтобы не пропустить брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.

ПСЛР

ПСЛР – это комплекс мероприятий, направленных на возвращение к жизни организма, находящегося в состоянии клинический смерти.

Сердечно-лёгочная реанимация проходит в три последовательных при эффективности предыдущей, фазы /П. Сафар, Питтсбургский университет/.

1. Первая стадия реанимации, срочная, доврачебная, оказывается любым человеком, оказавшимся на месте происшествия, владеющим методикой реанимации. Задача этой фазы - установить факт клинической смерти, поддержать кровообращение и достаточно эффективный газообмен. Реализуется в виде комплекса или правила «ABC»:

А – (air way open) - «открой дорогу воздуху» или обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Для этого выполняют тройной приём Сафара:

1) разогнуть голову в позвоночно – затылочном сочленении

2) открыть рот (поднять подбородок)

3) выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть

После этого удаляют инородные тела из полости рта.

!Если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника, первым пунктом приёма Сафара пользоваться нельзя!

В – (breathe) - «дыхание для жертвы» - проведение ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос». Объём вдыхаемого воздуха должен составлять 1-1,5л /удвоенный или утроенный собственный дыхательный объём/. Частота вдуваний -12-16 в минуту, но не менее 10. Вдувания проводят очень интенсивно, т.к. дыхательный центр стимулирует не только углекислота, но и быстрота возникновения нервнорефлекторных импульсов с интерорецепторов альвеол.

С – (circulation) проведение непрямого массажа сердца. Сущность мероприятия - сдавление сердца, заполненного кровью, как анатомического образования, между двумя твёрдыми образованиями - грудиной и позвоночником. При этом происходит выброс крови из правого и левого желудочков сердца. Наружный массаж сердца обеспечивает /в среднем/ до 30%сердечного выброса, что составляет около 25 мл крови. Этого достаточно для поддержания кровообращения трех жизненно-важных систем (ЦНС, миокард, лёгкие). Частота компрессий должна составлять 80-100 в мин, но не менее 60.

Эффективная реанимация длится 25-30 минут. При проведении АВС пользуются стандартом реанимации. В настоящее время в РФ их 2:

Российский стандарт: Если реанимация проводится одним спасателем, то чередуют 2 вдоха и 15 компрессий на грудную клетку. (2:15)

Если реанимацию проводят 2 человека, то чередуют 1 вдох и 5 компрессий (1:5)

Европе йский стандарт 2005-2010: Всегда 2:30

Реанимационный комплекс проводится по одному из трех вариантов:

1. До восстановления /хоть и неэффективного/ сердечного ритма и дыхания.

2. До прибытия реанимационной бригады.

3. При отсутствии эффекта – до констатации признаков биологической смерти.

В случае наступления смерти на глазах медперсонала, проводится резкий удар в область сердца кулаком /Пиннинг тон/, который, возможно, восстановит нару-шенный ритм при фибрилляции сердца. Этот метод эффективен в первые 2 мин.

2. Вторая фаза реанимации – отсроченная, медикаментозная, проводится медработником, её задачей является восстановление самостоятельного кровообращения и, в некоторой мере, дыхания. В эту фазу проводят:

D (drugs) Введение медикаментозных средств. Основной путь введения – внутривенный. Наиболее рационально введение в периферическую или центральную вену катетера. Внутрилёгочно – когда в/в введение невозможно. Внутрисердечная инъекция – проводится при невозможности первых двух.

E (electrocardiography) Определение вида остановки сердца. Проводится регистрация ЭКГ, определяем вид остановки сердца: а) асистолия, б) синдром малого выброса, в) фибрилляция всего сердца или его отделов.

F (fibrillation) По показаниям проведение электрической дефибрилляции.

Во 2-ю фазу, в период остановки сердца и проведения реанимационного комплекса вводят следующие препараты:

- адреналина гидрохлорид 0,1%- 1,0

- атропина сульфат 0,1% - 1,0

- лидокаин 2%- 5,0

- натрия хлорид 0,9% - 13,0

- гидрокарбонат натрия 4% - 150-200,0

- кальция хлорид 10% - 10,0.

В стационарных условиях, во время операций на органах грудной или брюшной полости, при клинической смерти, проводится открытый /прямой/ массаж сердца.

3. Третья фаза СЛР – реанимация мозга, постреанимационная интенсивная терапия реанимационной болезни.

G (gauge) оценка состояния больного, определение возможностей лечения;

H (hypotermy) – краниальная гипотермия (снижение Т⁰С до +30-32⁰С)

I (intensive therapy) - интенсивная терапия. Проводится, в первую очередь, врачами и средними медработниками в специализированных реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии. Основная задача – восстановление нарушенных функций ЦНС, предупредить возможные осложнения. Основные мероприятия и медикаменты этой фазы можно сформулировать в виде мнемонического «правила 6 Г»:

• гипервентиляция с большим содержанием кислорода аппаратами после интубации трахеи;

• гипертензия для обеспечения проходимости мозговых капилляров с применением капельно дофамина; использование сердечных гликозидов;

• гормоны;

• гепаринизация;

• гемодилюция разведение крови для улучшения перфузии головного мозга достигается введением кристаллоидов, эуфиллина, лазикса, маннита;

• гипотермия мозга приводит к увеличению выживаемости клеток ЦНС в условиях гипоксии, уменьшает потребность головного мозга в кислороде.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАНИМАЦИИ

1. Изменение цвета кожных покровов (они теряют бледность, серость, цианотичность и приближаются к нормальной окраске).

2. Смыкание век, сужение зрачков, появление их реакции на свет и роговичных рефлексов.

3. Определение пульса на крупных артериях.

4. Появление систолического АД.

5. Появление самостоятельного дыхания.

6. Восстановление рефлексов с верхних дыхательных путей.

7. Восстановление сознания.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ

Возможно на любом этапе её проведения.

Неэффективность реанимации в течение 25 - 30 минут говорят о смерти мозга и биологической смерти. Реанимационные мероприятия прекращают, если

• остановка кровообращения длиться более 30 минут, не смотря на все правильно проводимые мероприятия.

• Если в течение 30 минут наблюдаются повторные остановки сердца, не поддающиеся терапии, и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации (восстановление дыхания, сужение зрачков и т.д.);

• Если в процессе реанимации было обнаружено, что она не показана данному человеку;

• Если в течение 45 – 60 минут, не смотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет признаков восстановления функций мозга (зрачковые и другие рефлексы)

Исключение составляют:

• Реанимация детей

• Если клиническая смерть наступила в условиях тотальной гипотермии

• При рецидивирующей фибрилляции желудочков.

В этих случаях реанимацию проводят дольше 20-30 минут.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕАНИМАЦИИ

• Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания, когда все методы лечения не принесли эффекта;

• При симптомах биологической смерти

• При синдроме прижизненной смерти мозга (социальная смерть);

• При травмах, несовместимых с жизнью;

• При отравлениях, несовместимых с жизнью;

• 4 стадия ОЛБ

ОСОБЕННОСТИ ПСЛР В ПЕДИАТРИИ

• Контроль пульса у детей до года проводят на плечевой артерии.

• Точка нажатия на грудину находится под линией, соединяющей соски.

• У детей до года можно применять «охватывающий метод», при котором реаниматор со стороны спины обхватывает грудную клетку ребёнка четырьмя пальцами с обеих сторон. Большими пальцами надавливают на середину грудины в точке на 1 см ниже линии сосков с частотой 120 в минуту, продавливая грудину на 1 – 1,5 см.

• Детям от 3 до 10 лет нажатия производят основанием ладони одной руки с приподнятыми пальцами с частотой 90 в минуту, продавливая грудину до 3 см.

• Детям старше 10 лет так же, как взрослым.

• Прекардиальные удары детям не производят;

• При проведении ИВЛ обхватывают рот и нос ребёнка одновременно, воздух вдувают в небольшом количестве, следя за движениями грудной клетки. Частота вдуваний не менее 20 в минуту;

• Атропин применяют в разведении 1 мл 0,1% р-ра на 9 мл физраствора;

• Адреналин в разведении 1:10 000 (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата).

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Этап реанимационного мероприятия	ошибки и осложнения
1. укладывание пострадавшего	Укладывание не на твёрдую поверхность
2. обеспечение проходимости ВДП	Изолирование повороты головы при травме шейного отдела позвоночника; Сжатие живота при приёме Геймлиха у детей и беременных
3. Проведение приёма Сафара	Форсированное разгибание головы при травме шейного отдела позвоночника; Недостаточное выдвижение нижней челюсти при закрытии ВДП корнем языка.
4. Проведение ИВЛ методом «рот ко рту», «рот к носу»	Затруднение вдувания воздуха в лёгкие из-за недостаточного выдвижения нижней челюсти; Недостаточный объем вдуваемого воздуха при незакрытии носовых ходов, неплотном обхватывании рта пострадавшего губами реаниматора; Раздувание воздухом желудка; Регургитация при опорожнении желудка вследствие нажатия на эпигастрию; Чрезмерный объём вдуваемого воздуха младенцам и малышам; Недостаточная частота вдуваний.
5. закрытый массаж сердца	Неправильное положение рук реаниматора; Сгибание рук реаниматора в локтях, надавливание не только основанием ладоней, но и пальцами; Недостаточное прогибание грудины; Чрезмерное прогибание грудины у младенцев и малышей; Использование более чем 2 пальцев при массаже младенцам Использование 2 рук при массаже маленьким детям; Травма печени у детей; Недостаточная частота массажа; Переломы рёбер и грудины; Разрыв лёгких, пневмоторакс; Неэффективный массаж (отсутствие передаточных пульсовых толчков на сонной артерии у взрослых, бедренной и плечевой артериях у детей)
6. сочетанное проведение ИВЛ и НМС	Неправильное соотношение вдуваний и компрессий.