Острый панкреатит

Острый панкреатит — это своеобразный патологиче­ский процесс, включающий в себя отек, воспаление, ге­моррагическое пропитывание и некроз ткани поджелудоч­ной железы.

Поджелудочная железа располагается гори­зонтально в забрюшинном пространстве позади желудка на уровне XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков. Железа имеет головку, находящуюся в изгибе двенадцати­перстной кишки, тело, проходящее поперек аорты и хвост, отклоненный в сторону ворот селезенки. По границе пе­редней и нижней поверхности железы прикрепляется ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки. Передняя поверхность поджелудочной железы является частью задней стенки сальниковой сумки и прилежит к желудку. Между этими органами образуется перитонеальная щель. К передней поверхности железы прилежит начало двенад­цатиперстной кишки. В области головки и тела к задней поверхности железы прилежат нижняя полая вена, по­чечная артерия, верхнебрыжеечные сосуды, частично во­ротная вена, аорта и солнечное сплетение. Задняя поверх­ность хвоста поджелудочной железы лежит на полюсе ле­вой почки и надпочечнике. К нижнему краю и частично к передней поверхности железы ниже прикрепления корня брыжейки поперечной ободочной кишки прилежат петли тонкой кишки. Интимная анатомическая связь поджелу­дочной железы с многими органами и наличие около нее клетчатки объясняют некоторые особенности течения ост­рого панкреатита. Сильные опоясывающие боли объясня­ются вовлечением в процесс солнечного сплетения и сосудисто-нервных элементов обеих почек, исчезновение пуль­сации аорты — резким отеком железы и жировой клетчатки, болезненность в левом реберно-позвоночном углу — пора­жением хвоста железы. На переднюю брюшную стенку под­желудочная железа проецируется в эпигастральной облас­ти на 5-6 см выше пупка. Поджелудочная железа имеет дольчатое строение. Железистые клетки железы выраба­тывают панкреатический сок и имеют выводные протоки. Главный проток проходит по всей железе от хвоста до головки, сливается с общим желчным протоком и откры­вается в просвет двенадцатиперстной кишки. В дольках железы неравномерно располагаются островки Лангерганса. Артериальной кровью она обеспечивается из печеноч­ной, мезентериальной и селезеночной артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам и впадает в ворот­ную вену. Лимфоотток идет в регионарные лимфатические узлы, располагающиеся по ходу крупных сосудистых вет­вей. Иннервация осуществляется чревным, печеночным, верхнебрыжеечным, селезеночным и левым почечным спле­тениями. Симпатические и парасимпатические нервные эле­менты образуют в ней собственные сплетения. Поджелу­дочная железа выполняет важные функции, являясь орга­ном внешней и внутренней секреции. Она за сутки вырабатывает 1500-2000 мл сока, играющего большую роль в пищеварении. Островки Лангерганса продуцируют инсулин и его антогониста — глюкагон. Поджелудочная железа продуцирует еще два гормона — липокаин и калликреин.

Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного по­ражения железы. Панкреатит может вызвать осложнения: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит. К причинам панкреатита относятся особенно­сти анатомического строения железы, заболевания желу­дочно-кишечного тракта, травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение корти­костероидных препаратов, злоупотребление алкоголем, ал­лергические заболевания.

По клиническому течению различают легкие, средние, тяжелые и молниеносные формы острого панкреатита. Лег­кая форма соответствует интерстициальному отеку, сред­няя — геморрагическому панкреатиту, тяжелая — некро­тическому, молниеносная — панкреанекрозу с быстрым расплавлением железы, большой потерей жидкости, кро­ви, коллапсом и частым летальным исходом. За несколь­ко дней до заболевания пациент может почувствовать не­приятные ощущения в животе, слабые боли и диспепси­ческие расстройства. Самый постоянный симптом острого панкреатита — сильные, режущие боли в эпигастрии и в левом подреберье, приобретая характер опоясывающих. По локализации боли можно сделать вывод об основных изменениях в поджелудочной железе. Опоясывающие боли соответствуют тотальному поражению железы. Боли в пра­вом подреберье говорят о поражении головки железы, в эпигастральной области — поражении тела, а боли в левом подреберье соответствуют локализации процесса в хвосте поджелудочной железы. Одновременно с болями появляются неукротимая рвота, не приносящая облегче­ния, диспепсические явления, повышение температуры тела. При осмотре у пациента бледное лицо с фиолетовы­ми кругами под глазами, язык сухой с серо-коричневым налетом, живот вздут и в дыхании не принимает участия. При пальпации живота определяются напряжение брюш­ной стенки, болезненность в эпигастрии и левом подребе­рье.

Для диагностики острого панкреатита проверяют сле­дующие симптомы:

• симптом Корте — при надавливании пальцами в эпигастральной области на 6-7 см выше пупка оп­ределяется болезненность;

• симптом Воскресенского — в эпигастральной обла­сти отсутствует пульсация брюшной аорты;

• симптом Робсона — при надавливании пальцами в левом реберно-позвоночном углу определяется бо­лезненность;

• симптом Раздолъского — при перкуссии эпигаст­ральной области и области левого подреберья определяется болезненность.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга говорит об интенсивности перитонеальных явлений. Перкуссия проводится очень осторожно, так как она вызывает бо­лезненность и притупление в эпигастральной области. Аускультация живота дает уменьшение или исчезновение перистальтики. Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При биохимическом ана­лизе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. В общем анализе мочи появляются белок, лейкоциты и эритроциты, идет уменьшение диуреза. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование с введением контрастно­го вещества per os. Контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью позволяет обнаружить давление извне на тело желудка, приподня­тость антрального отдела, смещение двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденоскопия позволяет выявить резкую гиперемию слизистой оболочки двенадцатиперстной киш­ки. Ультразвуковое исследование дает возможность обна­ружить даже незначительные изменения структуры под­желудочной железы.

Основным, определяющим методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный метод. Пациенту предоставляют покой, положение в постели по­лусидя. В течение 4—5 дней назначается голод с введением парентерального питания. Для снижения отечного симптома и угнетения функции поджелудочной железы назна­чается холод на область поджелудочной железы. Прово­дится тщательное обезболивание в виде новокаиновой паранефральной блокады, введения 0,25%-ного раствора новокаина внутривенно или введения наркотических аналь­гетиков. Одной из главных задач является устранение фер­ментативной токсемии путем введения тразилола или контрикала, введение антиферментных препаратов — плазмы и альбумина. Для повышения защитных реакций орга­низма и снятия аллергического компонента проводится дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, им­мунотерапия и десенсибилизирующая терапия. Показани­ями к оперативному лечению являются безуспешность консервативной терапии, нарастание явлений перитонита и интоксикации. Обычно проводится лапаротомия с осмот­ром брюшной полости, дренированием вокруг поджелу­дочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы. Во время консервативного лечения пациенту необходимо создать покой, уложить в теплую постель, в положении полусидя, окружить вниманием и хорошим уходом. Для создания покоя поджелудочной железе выполняются сле­дующие мероприятия: вводится тонкий зонд в желудок и удаляется желудочное и дуоденальное содержимое, желу­док промывается холодной щелочной водой, на область поджелудочной железы укладывается пузырь со льдом, через рот нельзя принимать ни пищи, ни воды — абсо­лютный голод в течение 4-5 дней, а иногда и больше. После прекращения голода разрешается пить щелочную минеральную воду без газа, затем некрепкий чай. На сле­дующий день — диета № 1п и только через 4—8 дней пациенту можно разрешить стол № 2п и № 5. После опе­рации проводится такой уход за пациентом, как и после холецистэктомии.