Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат является осложнением острого аппендицита. Клиническая картина инфильтрата начинается на 2—3-й день после приступа острого аппен­дицита. Пациент предъявляет жалобы на слабые боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37-38 °С, тошноту. При осмотре: язык обложен белым налетом, влажный. Живот незначительно выпячен в пра­вой подвздошной области. Пальпация в этой области дает болезненность и уплотнение с четкими границами, пер­куссия — болезненность и притупление. Симптомы раз­дражения брюшины отрицательные или слабо положитель­ные. Осложнениями аппендикулярного инфильтрата мо­гут быть перитонит, абсцедирование и рассасывание инфильтрата.

Лечение аппендикулярного инфильтрата проводится консервативно. Назначается строгий постельный режим, холод на область инфильтрата, жидкая пища, антибиоти­ки, противовоспалительные средства. При стихании воспалительного процесса переходят на тепловые процедуры, физиотерапевтическое лечение. Через 2 недели обязатель­но проводится аппендэктомия.

Острый холецистит

Холецистит — это воспаление желчного пузыря.

Жел­чный пузырь, служащий резервуаром для желчи, распо­ложен на висцеральной поверхности печени. Дно пузыря находится у переднего края печени и проецируется на пе­редней стенке живота в углу, образованном правой ребер­ной дугой и наружным краем прямой мышцы живота. Шейка пузыря переходит в пузырный проток. Последний в области ворот печени соединяется с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Общий пече­ночный проток образуется за счет слияния правого и ле­вого печеночных протоков, соответствующих правой и ле­вой долям печени. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется ветвями печеночной артерии и ветвями воротной вены. Иннервируют желч­ный пузырь блуждающий, симпатический и диафрагмаль­ный нервы. Желчь вырабатывается печеночными клетка­ми. Желчь образуется непрерывно, но выделяется в две­надцатиперстную кишку при виде и запахе пищи, во время еды при попадании пищевых масс в кишку. Желчную сек­рецию и выбрасывание желчи из желчного пузыря и из печеночных протоков в двенадцатиперстную кишку сти­мулируют яичные желтки, жиры, мясо, молоко. Желч­ный пузырь имеет тесную анатомо-физиологическую связь с печенью, поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и желудком. Печень большей своей частью распо­лагается в правом подреберье под куполом диафрагмы, в эпигастрии, и частично находится в левом подреберье. К куполу диафрагмы печень прикрепляется с помощью связок .Диафрагмальная поверхность делится на две доли: правую и левую. Висцеральная поверхность печени делит­ся на доли: левую, правую, квадратную и хвостатую. На висцеральной поверхности расположены ворота печени, через которые проходят собственная печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды, нервы и общий печеночный проток. Здесь же много располагается лим­фатических узлов. Кровь печень получает из воротной вены и печеночной артерии. Оттекающая кровь собира­ется в 3—4 печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Иннервация печени осуществляется симпатически­ми и парасимпатическими волокнами.

Холецистит делится на острый и хронический.

Острый холецистит может быть каменный (калькулезный) и бескаменный. Острый холецистит делится на катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный. К ослож­нениям острого холецистита относятся: панкреатит, гепа­тит, холангит, механическая желтуха, инфильтрат, абс­цесс, эмпиема, перитонит. Причинами холецистита могут быть анатомо-функциональная и наследственная предрас­положенность. Среди врожденных факторов играют роль различные нарушения в развитии желчных ходов. Они могут быть функционального и анатомического характе­ра. Нарушению функции желчного пузыря и желчных протоков способствуют гиподинамия, беременность, инфекция, острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, камни желчного пузыря, нарушение обменных процессов, глистная инва­зия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне пред­располагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутом­ление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.

Клиника. Заболевание начинается, как правило, после наруше­ния режима питания, приема большого количества жир­ной, мясной и грубой пищи. Первым проявлением холе­цистита является сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Болевой синдром при остром холе­цистите называют печеночной коликой. Острый холецис­тит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, не дающей облегчения. Появляется задержка стула и газов. Температура тела может повыситься до 38-39 °С. При осмотре у пациента лицо гиперемировано, при осложнени­ях — бледное, с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыха­ния. При осложнении механической желтухой или холангитом у пациента отмечается желтушность кожных по­кровов и склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал.

При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, боль в правом подреберье. В зависимости от стадии и формы холецистита болезнен­ность может быть локализована местом проекции желчно­го пузыря, а напряжение — правым подреберьем. При деструктивных формах, особенно при вовлечении в про­цесс брюшины, напряжение и резкая болезненность могут распространяться по всему животу. При остром холецис­тите положительными будут следующие симптомы:

• симптом Мерфи — при вдохе и надавливании пер­вым пальцем руки в месте проекции желчного пузы­ря (угол между реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) усиливается боль;

• симптом Кера — появление болезненности в пра­вом подреберье во время вдоха;

• симптом Ортнера — легкое постукивание ребром кисти по правой реберной дуге вызывает болезнен­ность;

• симптом Мюсси-Георгиевского — при надавлива­нии кончиками пальцев между ножками правой кивательной мышцы (над ключицей) появляется бо­лезненность.

• Симптом Щеткина—Блюмберга нехарактерен для хо­лецистита, но имеет большое значение в диагностике гроз­ного осложнения — перитонита.

Увеличение печени и бо­лезненность при ее пальпации наблюдаются при ослож­ненной форме гепатитом и холангитом.

Большое значение в диагностике холецистита имеет ла­бораторное исследование. В общем анализе крови опреде­ляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. В общем ана­лизе мочи определяются белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение биллирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение ами­лазы, липазы, трипсина.

Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной ди­агностики проводится рентгенологическое исследование:

• обзорная рентгенография позволяет выявить у паци­ента рентгеноконтрастные камни желчного пузыря;

• холецистография пероральная позволяет выявить морфологические и функциональные изменения жел­чного пузыря после прием внутрь контрастного ве­щества за 12-14 часов до рентгенографии. Исследо­вание не рекомендуется проводить при повышении биллирубина более 1,5-2 мг%, нарушении всасы­вания в кишечнике, поносе. Отсутствие изображе­ния желчного пузыря свидетельствует о непроходи­мости пузырного протока;

• внутривенная холеграфия проводится после внут­ривенного введения 30-40 мл 20%-ного раствора билигноста или аналогичного контрастного вещества. При этом просматривается проходимость всех про­токов и время наполняемости желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить стен­ки желчного пузыря, его анатомическое расположение, кон­кременты в полости пузыря.

Лечение острого холецистита может быть консерватив­ным и оперативным. В неосложненной форме острый хо­лецистит лечится консервативно в хирургическом отделе­нии стационара. Пациенту назначается постельный режим. Положение в постели должно быть с приподнятым голов­ным концом функциональной кровати. В первые дни ре­комендуются холод на область правого подреберья и па­рентеральное питание. При неукротимой рвоте необходи­мо проводить промывание желудка. В лечении используются антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезбо­ливающих препаратов и спазмолитиков. Оперативное ле­чение проводится при деструктивной и осложненной фор­ме холецистита: лапаротомическая или лапароскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде, через 4-5 часов после выведения из общего наркоза, пациента ук­ладывают в постель в положение полусидя. В первые двое суток проводится парентеральное питание, лекарствен­ные препараты строго по назначению врача. В этот пери­од тщательно контролируются суточный диурез, артери­альное давление, частота пульса и температура тела. В течение 2—3 дней после операции у пациента в желудке находится зонд, через который проводится его промыва­ние. Прием пищи через рот начинается с 4-го дня: неслад­кий чай, простокваша. Непременным условием лечения на протяжении всего послеоперационного периода явля­ются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. С 3—4-го дня разрешают пациенту вставать с постели и ходить. Перевязки послеоперационной раны и уход за дре­нажом проводятся ежедневно. Медсестра тщательно сле­дит за выделениями по дренажу, замечая нарушения его функции, примесь крови. В первые дни из дренажа, уста­новленного в общем желчном протоке, должно выделять­ся до 500—600 мл желчи в сутки. Прекращение оттока по дренажу свидетельствует о выхождении трубки из прото­ка. Обо всех изменениях надо срочно сообщать врачу. Дре­нажи и швы снимаются на 5-6-й день. Послеоперацион­ное лечение проводится при постоянном контроле показа­телей общего анализа крови, мочи, суточного количества выделяемой мочи, биллирубина крови, кислотно-щелоч­ного равновесия, остаточного азота крови, белков крови, ферментов поджелудочной железы, сахара крови, элект­ролитов и состояния свертывающей системы крови.