Воспалительные заболевания брюшной полости и ее органов

Острые воспалительные заболевания брюшной полости и ее органов часто называют собирательным термином «ос­трый живот». Термин «острый живот» можно применять в постановке предварительного диагноза, особенно на до­госпитальном этапе. Пациента с острым животом необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отде­ление. Введение наркотических препаратов и анальгети­ков недопустимо. При подозрении на острый живот запре­щается прием жидкости, пищи, слабительных средств, промывание желудка и кишечника.

Диагностика «острого живота»

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости за редким исключением начинаются внезапно на фоне кажущегося полного благополучия. Большое значе­ние имеют жалобы на боль, которая встречается практи­чески при всех острых хирургических заболеваниях. Не­обходимо выяснить первоначальный характер и локали­зацию боли, которая может меняться с течением времени. Важное значение в клинической картине «острого живо­та» имеет иррадиирующая боль, которая ощущается за пределами брюшной полости. В жалобах необходимо от­личать висцеральную боль от соматической. Висцераль­ная боль исходит из полых органов желудочно-кишечного тракта, она вызывается растяжением, вздутием или спаз­мами. Висцеральная боль ощущается в основном вокруг пупка, и пациент не может её точно определить. Боль бывает непостоянной и уменьшается при движениях. Она часто сопровождается тошнотой. Соматическая боль бы­вает асимметричной, постоянной, локализованной и стро­го ограниченной. Движения или сотрясения тела усилива­ют боль, поэтому пациенты принимают вынужденное по­ложение лёжа с подтянутыми ногами или сидя. Переход висцеральной боли в соматическую всегда служит симпто­мом «острого живота«. Следующий по частоте синдроме «острого живота» — рвота. Она всегда появляется вслед за болью. Характер рвоты также имеет диагностическое значение. Тошнота всегда предшествует рвоте и возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верх­нем отделе пищеварительного тракта или повышения дав­ления в полом органе. Она прекращается после рвоты, если причина находилась в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Для выявления настоящего заболева­ния следует установить связь с прошлыми заболеваниями и операциями органов брюшной полости. Обязательно уточняется связь с голоданием, перееданием, приёмом ле­карств и травмой.

При осмотре часто уже по выражению лица пациента можно определить абдоминальное заболевание. Бледное, с заостренными чертами лицо вызывают подозрение на вос­паление брюшины. Сухой язык также является прогнос­тическим признаком «острого живота». При осмотре жи­вота обращают внимание на напряжение брюшной стен­ки, когда живот не участвует в акте дыхания. После осмотра производится поверхностная пальпация, при которой в области воспаленной брюшины возникает непроизвольное рефлекторное защитное напряжение. При поверхностной пальпации можно определить боль и проверить симптом Щеткина—Блюмберга: возникновение боли в момент быст­рого отдергивания руки после надавливания на брюшную стенку. При разлитом перитоните положительный симп­том находят по всему животу, а при ограниченном — только в патологически изменённых местах. За поверхностной пальпацией следует глубокая пальпация. Справа пальпи­руется печень, нижний край которой лежит по краю рё­берной дуги. Слева в подреберье проверяют расположение и размеры селезёнки. В норме селезёнка не пальпируется, она укрыта рёберной дугой. В зпигастрии определяют пуль­сацию брюшной аорты. Все остальные органы не должны в норме пальпироваться. При глубокой пальпации можно определить форму, размеры и плотность органа, наличие образований и спазмированных полых органов.

Перкуссия живота может указать на увеличение пече­ни, селезёнки, которые дают притупление при перкуссии; определить патологические образования. Высокий тимпа­нит в левом и правом подреберье и исчезновение печёноч­ной тупости говорят о прободении и разрыве полых орга­нов. Притупление в низу живота и в боковых его отделах указывает на перитонит.

Аускультация живота обнаруживает изменение кишеч­ных шумов. Нормальные кишечные шумы возникают че­рез неравные, иногда длительные промежутки времени и имеют приглушённый булькающий тон. Иногда для луч­шего прослушивания кишечных шумов пациента просят несколько раз надуть и втянуть живот. Отсутствие ки­шечных шумов говорит о перитоните или парезе кишечника. Интенсивный кишечный шум появляется при уси­ленной перистальтике или при увеличении жидкого со­держимого в воспалённом кишечнике. Шум плеска можно прослушать при сужении полого органа.

Обследование живота включает обязательное пальцевое исследование прямой кишки (per rectum). Исследование проводится одетым в резиновую перчатку указательным пальцем руки в положении пациента на левом боку. При этом исследовании определяются образования в ампуляр­ном отделе, болезненность и нависание брюшины в дугласовом пространстве при перитоните, воспалении органов таза, остром аппендиците. Из дополнительных методов исследования необходимы общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови. Для постановки диагноза и дифференциальной диагностики используются следую­щие методы исследования:

• ультразвуковая диагностика таких органов, как пе­чень, желчный пузырь, поджелудочная железа, се­лезенка;

• эндоскопические методы исследования — фиброгастроскопия, колоноскопия, лапароскопия;

• рентгенологические методы исследования — обзор­ный снимок брюшной полости, ирригоскопия, холецистохолангиография, компьютерная томография.

Перед проведением этих исследований пациента необ­ходимо подготовить. За день до обследования пациенту рекомендуется не употреблять газообразующие продукты. Вечером и утром ставится очистительная клизма. Вече­ром предлагается легкий ужин. Обследования проводятся на голодный желудок.

Острый аппендицит

Аппендицит — это воспаление червеобразного отрост­ка.

Червеобразный отросток — это придаток слепой киш­ки, отходящий от ее медиально-задней поверхности. Он располагается в правой пахово-подвздошной области. Воз­можны и другие варианты, когда отросток располагается в правом подреберье, среди петель тонкой кишки, позади слепой кишки. Червеобразный отросток покрыт брюши­ной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжей­ку, обеспечивающую отросток сосудами и нервами. Слизи­стая оболочка богата лимфоидной тканью. Лимфоотток из отростка осуществляется в лимфатические узлы, располо­женные по ходу подвздошно-ободочной артерии.

Аппендицит делят на острый и хронический.

Острый аппендицит бывает:

• простой или катаральный;

• деструк­тивный — флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

К осложненным формам острого аппендицита относятся перитонит, сепсис, инфильтрат, абсцесс.

При­чиной аппендицита может быть глистная инвазия остри­цами, хронические воспалительные процессы, застойные явления в слепой кишке, ангионевроз.

Клиника. Заболевание начинается среди полного здоровья. Появ­ляются режущие или давящие боли в эпигастральной об­ласти с распространением по всему животу и через не­сколько часов локализующиеся в правой подвздошной об­ласти. При нетипичных положениях отростка боли будут соответствовать его расположению. Боли обычно ирради­руют в правую ногу. Пациент идет хромая на правую ногу и руками придерживает правую пахово-подвздошную область, в посте­ли лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошно­той, рвотой, задержкой стула и газов, подъемом темпера­туры тела, слабостью и недомоганием. Пульс учащается соответственно повышению температуры. При осмотре па­циент бледен, язык обложен белым налетом, правая поло­вина живота не участвует в акте дыхания, живот вздут, глубокое дыхание болезненно. При перкуссии боль и при­тупление в правой подвздошной области. При пальпации определяются болезненность и напряжение мышц живота, особенно в правой подвздошной области.

Для острого аппендицита характерны следующие симп­томы:

• симптом Воскресенского, или «симптом рубашки», — при натянутой рубашке на область живота, кончиками пальцев, надавливая на брюшную стенку, провести от мечевидного отростка до подвздошной области. При этом усиливается болезненность справа;

• симптом Ситковского — появляется болезненность в правой подвздошной области при положении па­циента на левом боку;

• симптом Михелъсона — усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в по­ложении пациента на левом боку;

• симптом Образцова — при подъеме правой вып­рямленной ноги до угла в 30° во время пальпации слепой кишки усиливается болезненность;

• симптом Ровзинга — появление болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области;

• симптом Щеткина—Блюмберга — при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих пере­днюю брюшную стенку, возникает болезненность.

Осмотр пациента обычно заканчивается пальцевым ис­следованием через прямую кишку, при котором выявля­ется болезненность в области прямокишечно-маточного углубления — дугласова кармана. В диагностике острого аппендицита необходимо исследовать общий анализ крови и мочи. В крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, ускорение СОЭ. Обязательно про­водится дифференциальная диагностика с энтеритом, по­чечной коликой, внематочной беременностью, апоплекси­ей яичника, овуляционными болями, инфекционными заболеваниями, пневмонией.

Пациента с подозрением на острый аппендицит необхо­димо срочно госпитализировать в хирургическое отделе­ние для наблюдения или экстренной операции — аппендэктомии. Подготовка к операции при остром аппендици­те состоит из этапа обработки операционного поля и про­ведении премедикации. Операция выполняется под об­щим наркозом. В послеоперационный период через 2 часа, если нет осложнений, пациенту разрешают пить. На дру­гой день после операции можно ходить и есть жидкую пищу. Пять дней показана щадящая диета с исключением клетчатки, молока и углеводов.

Важнейшее значение имеет лечебная физкультура. Перевязки проводятся ежедневно, швы снимают на 5— 7-й день. При наличии дренажей в брюшной полости не­обходимо проводить за ними уход.