Сосудистые заболевания конечностей Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозно расширенные вены имеют цилиндрический или узловой характер расширения. Оно встречается не только на нижних конечностях, но и на других участках тела: так поражаются геморроидальные вены, вены семен­ного канатика, пищевода и желудка. На ногах большая подкожная вена вместе с нервами идет в подкожной жиро­вой клетчатке. Глубокие вены вместе с артерия­ми проходят в мышечном слое ноги и имеют анастомозы с подкожными венами. Ток крови осуществляется как из поверхностных в глубокие, так и в обратном направле­нии. Вены имеют большое количество клапанов, на одних венах их больше, на других — меньше. Если повреждены клапаны, то давление в венозной системе возрастает. При слабости клапанов возникает обратный ток крови, скоп­ление крови постоянно увеличивается и нарастающее дав­ление крови приходится выдерживать нижележащим кла­панам подкожных вен. Они подвергаются растяжению и происходит атрофия интимы. Развитие тяжелых измене­ний в стенке вены может вызвать недостаточность ниже­лежащих клапанов. Движение крови по венам осуществ­ляется благодаря действию целого ряда причин. Так дви­жение крови в венах осуществляется благодаря сокращению мышц. Мышечные сокращения, особенно при ходьбе, про­талкивают кровь по вене вверх. Вместе с тем имеет значе­ние вазомоторная реакция за счет некоторого сокращения стенки вен и работа сердца, когда при вдохе меняется венозное давление, что способствует продвижению крови. Причиной варикозного расширения вен прежде всего яв­ляются слабость, неустойчивость стенок вен и клапанного аппарата. Среди предрасполагаемых факторов большое зна­чение имеет врожденная аномалия артериовенозных анас­томозов, которая может передаваться по наследству. При­чиной может являться влияние неблагоприятных факто­ров: длительное ортостатическое положение, затрудняющее отток крови из нижних конечностей, сдавление вен, гор­мональная перестройка организма при беременности и ме­нопаузе.

В начальной стадии заболевания пациенты предъяв­ляют жалобы лишь на наличие расширенных вен или венозной сеточки. При осмотре пациентов в вертикаль­ном положении отчетливо видны венозные сеточки или расширенные вены в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. При пальпации они упруго-эластические, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизонтальном положении пациента напряжение вен уменьшается. По мере развития заболевания присоединяются жалобы на быструю утомля­емость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отёки голеней и стоп. Отёки развиваются обычно к концу дня и проходят после ночного отдыха. Со временем появляется пигментация кожи в области нижней трети голени, кожа становится блестя­щей, сухой, теряет свою эластичность, легко травмирует­ся.

Осложнениями варикозного расширения вен являют­ся: трофические язвы, острые тромбофлебиты расширен­ных вен, кровотечения из варикозных узлов. Излюбленная локализация язв — внутренняя поверхность нижней тре­ти голени. Язвы могут быть одиночными, но могут быть и множественными. Трофические язвы плоские с ровным дном, пологими краями, с серозными или гнойными выде­лениями. Пациентов с трофическими язвами беспокоят боли, особенно мучительные при присоединении инфек­ции. Трофические язвы трудно поддаются местному лече­нию, часто рецидивируют, могут существовать много лет. При развитии острого тромбофлебита появляются болез­ненное уплотнение и гиперемия кожи по ходу расширен­ной вены, пациента беспокоят боли при ходьбе. При паль­пации тромбированная вена определяется в виде плотного болезненного тяжа. Может повышаться температура тела. Малейшая травма истонченной и спаянной с веной кожи может привести к разрыву варикозно расширенной вены и к обильному венозному кровотечению.

Диагностика варикозного расширения вен производит­ся на основании жалоб пациента, анамнестических дан­ных и результатов объективного исследования. Для оцен­ки состояния клапанного аппарата проводят функциональ­ные пробы.

Проба Троянова-Тренделенбурга помогает оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен. Пациент, находясь в горизонтальном положении, под­нимает ногу вверх. Обследующий, проводя по внутренней поверхности ноги от стопы к паху, способствует опорож­нению поверхностных вен. Затем сдавливается большая подкожная вена у места впадения её в бедренную вену пальцем или жгутом и просят пациента стать на ноги. При снятии жгута через 20-30 секунд варикозные узлы на голени начинают заполняться кровью. Это говорит о недостаточности венозных клапанов поверхностных вен.

Для оценки состоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен используют трёхжгутовую пробу Шейни­са. Пациент укладывается на спину, просят поднять ногу кверху и после спадения поверхностных вен накладывают три жгута: в верхней трети бедра ближе к паховой склад­ке, на середине бедра и сразу под коленным суставом. За­тем предлагают пациенту встать. Быстрое набухание вен на каком-либо участке конечности, ограниченной жгута­ми, указывает на наличие в этом отделе коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение вен на голени свидетельствует о наличии изменённых ком­муникантных вен ниже жгута.

О состоянии проходимости глубоких вен судят с помощью пробы Дельбе — Пертеса (маршевая проба). Пациенту в положении стоя после мак­симального наполнения подкожных вен на бедро накла­дывается жгут, сдавливающий только подкожные вены. Затем просят его походить или промаршировать на месте в течение 3—5 минут. Если при этом подкожные вены спа­даются, значит, глубокие вены проходимы.

При варикоз­ном расширении вен обязательно проводится ректальное обследование у мужчин и вагинальное обследование у жен­щин для исключения опухолей таза.

Инструментальные методы исследования:

• флебография — позволяет судить о проходимости глубоких вен, оценить состояние клапанного аппа­рата коммуникативных и глубоких вен;

• термография — помогает обнаружить невидимые глазом участки расширенных вен;

• ультразвуковое исследование в сочетании с допплеровским исследование;

• магниторезонансная томография.

Лечение неосложнённых форм варикозного расширения вен проводят в амбулаторных условиях. Широко исполь­зуются методы склерозирования и оперативного лечения. В качестве склерозирующих препаратов используют тромбовар, тетрацилсульфат, вариглобин и др. Кроме распрос­транённого пункционного метода склерозирования исполь­зуют катетерное введение склерозанта в варикозно расши­ренную большую поверхностную вену конечности, припод­нятой на 45° от горизонтального уровня с последующей эластической компрессией. Не рекомендуется применять лечение склерозирующими растворами у пациентов с рез­ко выраженным расширением просвета вен при наличии тромбофлебита, облитерирующих и гнойничковых заболе­ваний. Единственно радикальным методом лечения паци­ентов с варикозным расширением вен нижних конечнос­тей является хирургическое вмешательство — флебэктомия. Оно противопоказано у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой сис­темы, лёгких, печени и почек, беременным, а также паци­ентам с различными гнойными заболеваниями. Подготов­ка пациента к операции включает ножные ванны с мы­лом, удаление волосяного покрова на конечности. После операции конечности придают возвышенное положение на шине Белера. Со второго дня на ногу накладывают эластичный бинт и пациенту разрешают ходить. При отсутствии осложнений пациента выписы­вают на амбулаторное лечение. Эластичный бинт или ком­прессионные чулки рекомендуют носить в послеопераци­онном периоде в течение 8-12 недель. При наличии противопоказаний к оперативному лечению или отказе пациентов от оперативного лечения рекомендуется носить удобную обувь на невысоком каблуке, избегать длительно­го стояния, тяжелых физических нагрузок. Конечность необходимо бинтовать эластическим бинтом или носить специальные компрессионные чулки, гольфы или колго­ты. Компрессионный трикотаж делится на три класса ком­прессии:

• I класс компрессии — показан при начальных про­явлениях венозной недостаточности и для профи­лактики варикозного расширения вен у беременных;

• II класс компрессии — показан при варикозном рас­ширении вен без трофических расстройств и состоя­нии после склеротерапии и флебэктомии;

• III класс компрессии — назначается при варикоз­ном расширении вен с трофическими расстройства­ми и после тромбофлебита.

Пациентам при длительном сидении желательно при­дать ноге горизонтальное положение, необходимо через каждые 1-1,5 часа походить или 10-15 раз подняться на носки — это улучшает кровообращение, усиливая веноз­ный отток. Полезны занятия лечебной физкультурой, пла­ванием, проведение тёплых (не выше 30-35 °С) ножных ванн из 5-10%-ного раствора хлорида натрия.

Для профилактики развития варикозного расширения вен на нижних конечностях необходимо позаботиться о своих сосудах до появления первых симптомов заболева­ния. Простые напряжения икроножных мышц помогают в профилактике варикозного расширения вен. Для этого сидя, выпрямите ноги, и по очереди вытягивайте сначала носки, а потом тяните вперед пятки. Где бы вы ни нахо­дились, всегда можно выпрямить и напрячь ноги. Эти уп­ражнения помогут улучшить кровоснабжение ног и укре­пить мышцы. Для улучшения кровоснабжения ног нужно поддерживать мышцы тазового дна, из-за слабости кото­рых у женщин часто бывает опущение органов малого таза (матки, мочевого пузыря). Поддерживать мышцы тазово­го дна можно простым упражнением Кегеля. Для этого необходимо как можно сильнее напрячь мышцы промеж­ности и ануса, а потом их расслабить. Упражнение тем эффективнее, чем чаще вы его выполняете. Для укрепле­ния мышечной стенки сосуда рекомендуется проводить контрастные обливания ног. Для этого необходимо пооче­редно обливать ноги горячей и холодной водой, заставляя сосуды быстро реагировать на изменение температуры. Чем больше будет контраст, тем лучше окажется реакция сосудов. В профилактике варикозного расширения вен так­же используется комплекс гимнастических упражнений и самомассаж мышц нижних конечностей.